吕仁和治疗小便不利应用五苓散的体会

2005年学生在北京东直门进修期间,得吕仁和老师推荐,有幸拜读其爱徒张宁教授“五苓散治疗小便不利的临床应用” 一文,临床受益匪浅,今不揣己之浅陋,摘录下来与同道分享。

小便不利是指小便不能正常从体内排出,其涵义包括尿量异常,排尿频率异常、排尿感觉异常,以及膀胱储存尿液功能的异常。以上诸项异常,可以表现为尿量少或多、尿频、排尿不畅、小便难、尿有余沥、排尿急迫、遗尿、小便不禁等多种症状。与小便不利关系最为密切的当属膀胱,膀胱气化失司是导致小便不利发生的根本原因。
膀胱气化功能包括以下几方面的作用:①膀胱约束功能。膀胱约束尿液的功能主要与膀胱括约肌功能相关,如果膀胱约束尿液无力,则会出现尿失禁、遗尿等表现。②封藏尿液功能。若封藏失常,则会频繁产生排尿信号,出现尿频而量少的症状。③排尿行水,使小便顺畅排出。主要依赖于膀胱逼尿肌的功能,若膀胱逼尿肌收缩无力、松弛,就会出现小便难、排尿不畅等表现。

五苓散出自《伤寒论》,主要用于治疗太阳表邪未解,内传太阳之腑所形成的太阳蓄水证。五苓散能够通阳利水,是治疗因膀胱气化失司,引起小便不利诸证的良方。方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝五药组成,方中茯苓甘淡,利小便以利水气,是利水除湿之要药;猪苓甘淡,功同茯苓,主利水道,且淡利泄水之力,较茯苓更捷;泽泻甘寒,利水渗湿泄热,最喜泄水道,专能通行小便,化决渎之气,透达三焦蓄热停水,为利水第一佳品,猪苓、茯苓、泽泻三药淡渗利水以利小便。白术甘温,补脾燥湿利水,助脾气以转输,使水津能四布;桂枝辛温通阳,化气以行水,又能外散表邪。二苓配泽泻,导水下行,通利小便,效果显著;茯苓配白术,健脾利水;茯苓配桂枝,通阳化气而利水。五药相合,改善气化,通利水道,气化水行,水津代谢正常,使小便不利自除。在《伤寒论》中运用五苓散的原文共有8条之多,所论述的五苓散证的主要症状是“小便不利”,可伴见“烦渴”、“汗出而渴”、“欲得饮水”等症状,其中小便不利是最具特征的症状。小便能够从体内正常排出,有赖于膀胱气化功能的正常。膀胱为水府,是水液代谢过程中的一个重要脏器。经曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。”因此,膀胱气化不利,则水液散布代谢失常,水蓄于下,不得通利,这是小便不利发生的重要原因。临证时张宁教授吸取吕仁和老师经验结合自己的体会,将五苓散应用于尿频、遗尿、老年泌尿系结石等小便不利之证。临床应用五苓散治疗小便不利,应根据脉症随症加减。

1. 五苓散化气行水治疗泌尿系感染

膀胱炎症见尿频、尿急、尿痛或伴血尿者,可用五苓散加木通6克、竹叶10克、车前子15克、芦茅根各15克、大小蓟各15克等以利尿行水,通淋止痛。若属慢性泌尿系感染症见排尿无力、小便难、尿有余沥者,可用五苓散加车前子15克,化气行水,促进排尿;若属肾炎水肿见少尿腰痛者,可用本方加大腹皮15克、车前子15克、冬瓜子15克、黄芪30克等行水利尿;若属泌尿系感染经抗生素治疗后(尿检转阴)症见频繁排尿,尿频而量少,每于早晨起床或精神紧张时发生明显者。可用本方加芦、茅根各15克,山栀12克,等以清利下焦余邪,故药后气化功能恢复,气化水行,尿频立除。

2. 五苓散合温肾固涩之品治疗遗尿

遗尿是指睡眠中小便自遗,醒后方知的疾病,临床多见于儿童,多数小儿随年龄增长遗尿可自行消失。通常认为遗尿的病机是由于小儿禀赋不足,肾气未充,膀胱虚冷,失于约束所致,治疗遗尿亦多用温肾固涩之法。临床应用五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克,生龙牡各20克。

3. 五苓散加味治疗老年石淋伴血淋者

肾为主水之脏,年老肾气已虚,膀胱气化无权,砂石久留膀胱,损伤血络,而致尿频量少,小便不利,肉眼血尿。即老年性泌尿系结石伴严重肉眼血尿者,可用本方加熟地10克、仙灵脾10克以益肾固本,茅芦根各15克、大小蓟各10克以退淋排石,属治标之剂,诸药配合,标本同治,故药后气化功能改善,气行水行,砂石排出,诸症解除。
    4. 五苓散合调补肾气之品治疗更年期浮肿

年近七七,天癸已竭,肾气渐虚。肾主水司开合,肾之蒸腾气化功能减弱,则开合失司水气停蓄,聚而为肿;肾失气化则膀胱气化无权,无力通利水气,故排尿不畅,小便难,其临床表现已浮肿和小便不利并见为特征,其病机以膀胱气化不利为主,治疗重点当化气行水,同时兼顾于肾,益肾气以助气化,以五苓散为主方,加仙灵脾10克以益肾气。同时因患者处于更年期阴阳失调,有轰热汗出等表现,故加盐知柏各6克以调补阴阳,改善症状。用药后诸症皆除。
此外,临床也可以用五苓散原方化气行水治疗神经性尿崩证见多饮多尿者。

总之,五苓散改善膀胱气化功能的作用途径主要是通过促进排尿、利尿行水,加强膀胱约束功能,改善封藏功能来恢复膀胱气化功能,气化正常水气自能出矣。

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