祛瘀用药讲究

 “血瘀”是常见的中医病证，甚至连不精通中医的人都能说上几味祛瘀的药：桃仁、水蛭、牡丹皮等等。但是，您知道同样的祛瘀药，也要分为温性补血和寒性解热吗？您知道同样药性的祛瘀药之间又有什么侧重点和差异吗？胡希恕老师这样解释——

祛瘀的方剂中，起祛瘀作用的药不只是桃仁、牡丹皮、水蛭、虻虫，当归、川芎、生地黄等，这些补血的药也全是祛瘀药。你看当归芍药散，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，为什么提妇人呢？因为妇人容易有瘀血。我们常说的那些补血药，除了起强壮作用，主要就是祛瘀。

《神农本草经》上就有记载。例如生地黄，《神农本草经》解作“逐血痹”，血痹是什么？就是瘀血，所以它是起强壮作用的祛瘀药。而且药有寒热之别，生地黄不但强壮祛瘀，而且性寒解热，后世说它祛血分热，也算对的，它主要还是祛瘀。在临床上遇到有瘀血的病人，不虚，不要用强壮药，陈旧性的瘀血就用水蛭、虻虫、虫这一类的药，一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮这一类的药，也得看病人的证候。要是虚，有血瘀证，用攻破的法子不行，就得用强壮性的祛瘀药，有热用生地黄、牡丹皮这一类的药，有寒用当归、川芎这一类的药。

要是研究仲景对血瘀证的用药规律，我建议通读到这一篇（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）的时候，把它好好总结一下。仲景书把血瘀证分散在了各篇章讲，像桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证、大黄虫丸证、桂枝茯苓丸证、大黄牡丹皮汤证、当归芍药散证、温经汤证等全是。分析一下，哪个是补血的温性强壮祛瘀药，哪个是解热的寒性强壮祛瘀药，把它们分出门类来。

研究东西就是这样的，要自己动手，听我讲课当然不能说没点儿意义，但不如自己动手有利。这些祛瘀药都在《金匮要略》《伤寒论》里面，再找些后世家的东西也可以啊，你们自己动手，把祛瘀药集中了研究，我保证比王清任研究那个血证还要好。

我在组方上举两个例子：《金匮要略》中治吐血的柏叶汤，孙思邈在其中加阿胶，很有道理，他为什么不加生地黄？柏叶、干姜、艾叶都是温性药，为证虽然不到阴证，但是有虚寒，这里可以搁强壮性止血药阿胶，不能搁生地黄。再看芎归胶艾汤，其中川芎、当归、芍药、地黄，就是后世的四物汤，再加上阿胶、甘草、艾叶。四物汤我们都知道，一般都说它补血，其实不完全是，它也祛瘀，不过它是一个强壮性的祛瘀药，利于虚证，不利于实证。

这些药有祛瘀血的共性，但是彼此间也有差异。比如生地黄和芍药，生地黄甘寒，而且寒性大；而芍药，《神农本草经》说它苦平，其实它是微寒。它们都是寒性强壮祛瘀药，利于虚热证，不利于虚寒证。《神农本草经》上说芍药治血痹，痹者就是疼，芍药治由于血行受阻碍而发生的痹证，而且它缓挛急，所以还治抽筋、腹挛痛。地黄，它的寒性比芍药大，所以它解烦，同时还有止血的作用，这就和芍药不一样。

当归和川芎都是温性强壮祛瘀药，利于虚寒证不利于虚热证。但当归、川芎也有些差别：强壮止痛，当归比川芎强；祛瘀散邪，川芎胜于当归。

川芎、当归、地黄、芍药这四味药搁在一起，寒热调和，就治不寒不热的证。

水蛭、虻虫这两味药，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解某个部位的结实。

所以顽固、陈旧的瘀血我们用水蛭、蛀虫。像干漆、虫，都是起这个作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮强。

虫是寒性药，类似水蛭、虻虫，但是在临床上它有一个特殊作用就是止疼，治症也有烦满。它主要治陈旧性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要顽固一些，这样的血瘀证只用桃仁不行，必须要搁虫。

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中的硝石矾石散证，虽然膀胱急，少腹满，是水热瘀结发黄的病因，但从大便色黑，可见有瘀血也是肯定的。但是其人不如狂，所以不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药，而用硝石、矾石。矾石这味药，妇科常用为佐药，虽然也祛湿祛热，但同时它也有祛瘀的作用，不过祛瘀的力量不强。《神农本草经》上有记载。

《金匮要略·疟病脉证并治第四》中的鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要还是用柴胡剂。根据第一条第一句“疟脉自弦”，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，把大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜。

为什么拿走大枣、甘草呢？因为甘草这味药它有缓药的力量，所以尤其是用攻法，不用甘草。

古人认为，癥瘕不外乎两个问题，一个是瘀血，所以这个方子要祛瘀；另一个就是痰饮。非痰即血，古人这么看。这个方以柴胡剂为主治疟疾。另外就是行气、祛瘀、下水的药，里面有桃核承气汤，又有虫、牡丹皮，尤其是它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀。还有一些行气的药，如厚朴之类。还有解毒的药，像蜂房，它以毒攻毒，也是为治疟母的关系。我用这个药治过肝炎的脾大，的确有作用。

早些时候药店有成药卖，现在可能还有，现配这个东西很麻烦。因为这个脾大，不能求速愈，它是久瘀血，猛攻是不行的，用这种丸药比较好。现在一般用大黄虫丸，也挺好使的。

治慢性肝炎也是这样，病人里头有瘀血，如果是肝功能不好，可以再加丹参、茵陈。不过丹参量要大一点，医谚谓丹参能代替四物汤，所以丹参也是祛瘀活血的药。有的肝炎，肝功能破坏得特别厉害，一用祛瘀活血合利胆的药，反倒有效。如果胁痛得厉害可以加王不留行，王不留行本来是外科药，它行血通经、祛瘀定痛，所以肝区疼痛有时用它很好，但是也是利于虚寒证，不利于虚热证。

［冯济相本草日记］