一文读懂结直肠癌骨转移的临床特点与治疗选择
结直肠癌骨转移相对少见，但近年来随着PET-CT应用的增加，肠癌发生骨转移确诊有增多的趋势，综合不同诊疗机构的统计数据，肠癌骨转移的发生率在1.2-12%之间不等 。不同于肺癌属于亲骨性肿瘤，肠癌是属于厌骨性肿瘤，直肠转移部位以腰椎及骶骨等就近骨为主，而结肠癌往往向四肢长骨转移。
据一项对11，551位结直肠癌患者的回顾性研究发现，肠癌骨转移的发生率为2.7%（321/11551），而其中仅有单一骨转移的占全部骨转移患者的8.7%，同时性骨转移的占45.8%（147/321）。肠癌确诊至骨转移发生的平均时间与KRAS的基因状态有关，野生型的为２９个月，突变型则为２５个月。大约有６２．３％（200／321）的患者发生骨转移相关事件，骨转移后的中位生存时间为8.0个月。多变量因素分析，多器官转移，腹膜转移，NLR≥2.7，ALP＞123IU/L，与较差的预后相关，是独立的OS危险因素。仅有骨转移的肠癌的中位生存时间为20.4个月，而多器官转移 者仅为7.8个月。
肠癌发生骨转移的高危因素包括：原发肿瘤的部位，肿瘤的分期，组织学类型，直肠癌相较于结肠癌更易发生同时性骨转移。这主要是由于直肠的静脉与椎静脉丛存在着丰富的吻合，促使直肠的癌细胞向脊柱转移。血清高CEA与淋巴结转移是发生同时性骨转移的高危因素 。
病理学诊断是结直肠癌骨转移确诊的金标准，在病理诊断不明确的情况下，骨转移的诊断主要依靠放射性核素显像（ECT）、X线、CT、磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）。MRI能在骨转移早期侵犯骨髓而尚未累及骨皮质时即观察到异常，因此能发现CT和骨扫描不能发现的骨髓转移病灶⑹，更好地显示病变部位、范围及周围软组织侵犯程度。MRI在判断脊髓压迫和压缩性骨折方面优于CT,尤其适用于怀疑脊柱转移或伴有神经症状患者的检查。
双膦酸盐是结直肠癌骨转移的基础用药。当影像学检查提示有骨破坏或骨转移时,应用骨保护药物治疗，可以与常规抗肿瘤治疗联合使用。但如果患者只存在骨转移风险但未确诊骨转移，则不推荐使用骨保护药物治疗。
地舒单抗则是今年上市的一款RANKL抑制剂。
从作用机制来看，地舒单抗能阻断RANK与RANKL的结合（RANKL的过度表达会促进肿瘤生长和促进骨质破坏），是目前唯一一款真正意义上的骨靶向药物。
地舒单抗通过与RANKL结合，阻止破骨细胞的RANK信号通路的激活，打破了癌症骨转移的“恶性循环”，从而达到抑制肿瘤生长和减少骨质破坏的目的。
在实体瘤患者（除去乳腺癌和前列腺癌）中，地舒单抗组 vs 唑来膦酸组的首次出现SRE时间分别为21.4个月 vs 15.4个月，整体降低了19%的风险。
在首次和随后出现SREs的时间对比中，地舒单抗组也比唑来膦酸组降低了15%的风险。而且地舒是皮下注射，给药简单方便 。
锶89是钙族元素，是一种亲骨性放射性核素，进入体内后同钙一样参加骨矿物质的代谢过程，静脉给药后肿瘤组织的摄取率大于正常骨组织的2-25倍，具有良好的镇痛作用，适合于成骨性骨转移。锶89的半衰期长，约为50.5天，可以在骨转移灶内滞留约100天，因此疗效持久 。
放射治疗能够减轻或消除症状、改善生活质量，预防病理性骨折、缓解脊髓压迫症状，包括外照射和放射性核素治疗两类。针对病灶局限、数目较少的骨转移患者，立体定向放射治疗（ SBRT）可改善骨转移病灶的局部控制情况。由于放射性核素在部分患者中会出现明显的骨髓抑制，因而不作为首选治疗方案。
射频消融术 (radiofrequency ablation，RFA)是利用高频交流电通过针尖传导 到周围组织，产生振动生热，使组织坏死。针对骨转移，部位局限于1-2个的可以考虑射频消融。对于椎骨溶骨性破坏的，射频消融联合骨水泥，可以在破 坏肿瘤细胞的同时利用骨水泥成形术提供机械支撑及稳定病变区域，对于大的肿瘤治疗可以起到协同作用。
高强度聚焦超声消融是通过超声换能器将高强度超声波聚焦至体内靶病灶 ，产生热效应和空化效应使聚焦焦点区域温度 瞬问升高，使病灶凝固坏死，而对焦点周围的组织结构无损害，做 到了真正的 “无创 ”(无侵入 )治疗 。
纳米刀即不可逆性电穿孔消融术，是一种通过电极产生短时高压电脉冲，在靶细胞膜脂质双分子层上产生永久性纳米级别穿孔，诱导靶细胞凋亡的常温消融技术。目前纳米刀应用于骨转移瘤的临床治疗仍处于临床前研究阶段。目前文献报道认为纳米刀不破坏骨细胞外结构，能保留骨皮质的结构完整性，且术后 骨再生迅速。
肠癌骨转移虽然少见，但一旦发生，会严重影响患者的生活质量，所以在临床上必需要引起足够的重视。治疗的选择是多元化的，需要综合的治疗，以延缓SREs的出现、提高生活质量、延长生存时间的目的。