激素能否用于病毒性肺炎治疗？ | CTS 2020
糖皮质激素治疗在病毒性肺炎中一直都是争论的前沿热点，相关指南中关于激素应用的推荐意见也在不断的变化中。
在今天的 2020 中华医学会呼吸病学年会上，上海市肺科医院徐金富教授为我们发表了题为《激素使用的窘境：新冠及其他病毒》的专题报告。让我们来学习一下吧！
2006 年我国一项 SARS 回顾性研究（见图 1）表明，对重症 SARS 患者合理应用糖皮质激素治疗能够降低患者的死亡率和算短住院天数。
韩国一项 SARS 研究则显示，激素治疗不影响 SARS 患者死亡率，但激素治疗组患者血清病毒检出率明显高于安慰剂组，从而延长病毒的清除时间。
这是激素在病毒性肺炎中的正反两方面作用。
而在流感肺炎患者中，Meta 分析（见图 2）发现无论是轻症还是重症，糖皮质激素治疗都与流感肺炎患者高死亡率和高感染率相关。
中东地区关于 MERS 的相关研究（见图 3）也显示糖皮质激素使用能够延迟 MERS 病毒的清除。
一项纳入 46 例重症 COVID-19 的研究显示（见图 4），甲强龙治疗能够改善患者的氧合，降低 ICU 入住时间和住院时间，同时也能够改善 IL-6 和 C 反应蛋白等炎症指标。另一项来自 JAMA Internal Medicine 的生存分析显示，甲强龙治疗能够降低新冠合并 ARDS 患者的死亡风险（HR = 0.38）。
（图 4，一项激素治疗 COVID-19 的研究）
最近 NEJM 发表的一项开放随机对照研究显示：在所有入组 COVID-19 患者中，2104 例接受 6 mg 地塞米松治疗，4321 例接受常规治疗，最终地塞米松能够降低机械通气患者和仅接受氧疗患者的 28 天死亡率，但对于未接受氧疗的患者，地塞米松治疗并不能降低 28 天死亡率。
为什么激素会在部分肺炎患者中有效，而有些患者无效呢？
这里面可能与病毒性肺炎导致炎症反应的机制有关。病毒性肺炎可以诱导炎症细胞浸润、细胞因子大量释放和干扰素释放延迟，继而导致细胞免疫及体液免疫作用减低，血管渗漏增加和病毒清除受限。
除此之外，新冠病毒还能够损伤血管内皮细胞，诱发血栓性炎症。糖皮质激素治疗能够明显抑制炎症因子、趋化因子、降低局部和全身炎症反应，促使机体相对平稳度过急性炎症反应期。这可能是一个多靶点的过程，具体靶点和机制目前还不是很清楚。
糖皮质激素到底在 COVID-19 患者中起到了什么样的作用？什么样的病人应该加用？什么时机启动比较合适？应该怎么选择糖皮质激素类型、剂量和疗程？
徐金富教授指出，目前的证据支持：糖皮质激素治疗可以改善重症、危重症 COVID-19 肺炎患者的临床症状和氧合功能，降低患者死亡率。但是，未来可能需要更加设计严谨的研究支持这一结论。
其他问题虽然缺乏足够的循证医学证据，但大家比较一致认同的是：
（1） COVID-19 合并 ARDS 患者激素治疗可能获益，建议早期使用激素治疗。
（2） 激素的选择，甲强龙和地塞米松可能有效，其它类型理论上也有等效的作用。
（3）建议低至中等剂量甲强龙（0.5-1 mg/Kg/d）短期应用（1 周左右）。
（4）目前还没有确定的生物标记物指导激素治疗（淋巴细胞计数、CRP、IL-6、D-dimer 等有望被进一步研究），而且期待激素治疗远期疗效的研究来进一步明确激素治疗的安全性。
本文由狼图四野根据徐金富教授会上发言整理，感谢徐金富教授的审阅修改。