一文了解III期肠癌的临床特点与术后辅助治疗

结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位于第三位和第四位。每年有120万新确诊的病例，并且有超过60万名患者死于结直肠癌。结直肠癌发病率在50岁以下年龄段较低，但会随着年龄的增大而增加。发达国家的结直肠癌发病中位年龄为70岁。

III期肠癌是指有淋巴结转移而无远处转移的肠癌，是一组异质性很强的肿瘤，其预后IIIa、IIIb、IIIc差异很大。根据一项大样本的回顾性分析，五年生存率分别是IIIa（73.1%）,IIIb（46.3%）,IIIc（28%）。IIIa期5年生存率好于IIIb期也好于IIIc期。IIIa，IIIb和IIIc期5年生存率依次递减。说明a，b和c亚分期与预后呈负相关。

结肠癌不同分期5年生存率

Observed survival rates for 28,491 cases with adenocarcinoma of colon. Data from SEER 1973-2005.

III期肠癌术后需要接受辅助化疗已经达成共识，因为单独接受结直肠癌手术的患者中，高达50%的患者最终会复发并死于转移性癌。含氟尿嘧啶的化疗方案可以降低17%的复发率，增加13%-15%的总生存率。那么III期肠癌术后辅助化疗，究竟是选择三个月还是六个月的化疗方案？相信这不仅是患者也是许多医生比较纠结的，因为从临床实践看，大多数医生依然是选择了六个月的化疗方案。其实对于III期肠癌术后辅助化疗方案，IDEA研究已经给出了明确的答案。无论是低危III期还是高危III期，术后辅助治疗3个月足矣。

2020年的ASCO会议上公布了IDEA的研究结论，针对低危III期（T1-3N1）患者：接受3个月/4周期XELOX辅助化疗后5年生存率是90.4%，而6个月/8周期XELOX是88.1%，4周期XELOX存活率更高，增加了2.3%。也就是说，增加的化疗周期不仅未能给患者带来生存获益，反而带来更大的副作用，也缩短了患者的5年生存期。而针对高危III期（T4或N2）患者：接受3个月/4周期XELOX辅助化疗后5年生存率是71.4%，而6个月/8周期XELOX是72.4%，虽然8周期辅助化疗方案较4周期的略有优势，但也仅仅只有增加1%，获益微乎其微。

六个月的化疗方案带来更大的副作用，患者的依从性差。奥沙利的神经毒性在3个月以上的应用中比较明显，会引起周围神经的永久性损伤，同时奥沙利铂还有肝窦阻塞综合征，因此，针对III期肠癌-术后辅助化疗以3个月（4周期）为宜。这就是所谓的Less is more!

靶向药物贝伐单抗/西妥昔单抗用于术后辅助是还有价值？贝伐单抗 /西妥昔单抗常用于肠癌的术前转化治疗，也用于IV期肠癌的化疗。但是，这些用于晚期肠癌的靶向药物在术后辅助化疗中并未能给患者带来临床获益。

GUCY2C又称尿苷酸环化酶，在结肠癌变的早期阶段，常出现表达异常。多因素分析显示，淋巴结GUCY2C阳性是pN0结直肠癌的独立预后因素，阳性者有较高的复发风险。建议常规术后淋巴结检查加做GUCU2C  PCR检查，以判断是否存在淋巴结微转移 。

标准术后辅助化疗以后，还是依然有较高的复发率，如何降低术后复发率，这是摆在医务工作者面前的重大问题。有一项针对III期肠癌术后复发的以Epcam为靶点的CAR-T曾经在临床开展，期待能取得阳性结果 。

NKT细胞(Natural Killer Tcell,自然杀伤T细胞)是在鼠和人中发现的独特的T细胞群。它们除了表达T细胞的标志外,也能表达NK细胞的一些标志。它们通过产生细胞因子IL-4/IFN-γ的作用而成为先天性免疫和获得性免疫中发挥关键作用 的一类调节性细胞,且为抗感染的第一线防御功能的一部分。NKT细胞，它同时具有NK细胞和CD8+T细胞的重要特征，细胞内部储存了更多的杀伤性酶类（是NK细胞和CD8+T细胞的上千倍）。

一项小样本的针对肠癌术后防复发应用NKT细胞治疗的临床研究，结果显示，对于经过前期手术治疗后处于无瘤状态，但有明确病理显示淋巴结转移或脉管癌栓微残留的患者，经过NKT细胞免疫治疗干预后，可将三年内高达80~90%的复发/转移率降低至10%左右。