伤寒论、金匮要略自学课程录（84）
伤寒论、金匮要略自学课程录（84）
第十章、太阳太阴合病
9、苓桂五味甘草汤
【组方】：茯苓四两，桂枝四两，炙甘草三两，五味子半升（25克）。右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
【编者（太极闲人）按】：在《金匮要略》痰饮咳嗽一章关于支饮的论述中，仲景举了一个大型的病案，先从支饮咳逆倚息不得卧服小青龙汤谈起，服药后不解，又随着症状的改变，依次改方苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，通过这一假设的病案，介绍了五个方证，其中第一个方证（即今天学习的）属于太阳太阴方证，后面五个属于太阴方证（后面五个已经学习过）。
【注】：支饮，服小青龙汤后，“已”，即“倚息不得卧”的症状好了，但病还未解。“口燥”是服小青龙汤寒去欲解的征验。“多唾”乃饮尚存，非一击所能愈。看看脉吧。“寸脉沉”乃饮未根除，“尺脉微”说明津血虚。津血不达四末故“手足厥逆”并且“手足痹”，虚之所致。从“寸脉沉”看似乎表已解，但是“气从小腹上冲胸咽”，当然包含夹带水逆了，说明人体仍有运送津液向上、向外自解的反应，所以“气上冲”也属于还有表证。“其面翕然如醉状”，这是服小青龙汤寒去胃有虚热上蒸的表现。“因复下流阴股”，指冲气一旦停止，则水饮又向下。这是描述“气上冲”的一般规律，时冲时休，则气和饮上逆的同时“小便难”、“时复冒”。
我们在前面学习“人参证”时曾提到过，心下痞硬之人参证与气上冲造成的心下胀满有区别。本条则再次谈到这个问题，即气上冲的“胀满”有反复性，而人参证的“痞满”却有持久性。
综上分析，本方证病机是痰饮，冲气所作，这与芩桂术甘汤，苓桂枣甘汤，茯苓甘草汤的病机是类似的。本条有饮和气上冲是核心问题，如果饮重于气上冲，则可归于太阴，若气上冲明显，则归属太阳太阴并病。
本方为桂枝甘草汤加治悸烦利尿的茯苓和治咳逆的五味子，或者是苓桂术甘汤去术加五味子，故与苓桂术甘汤证相类似。然无术则利尿作用稍弱（这是考虑前面已用过小青龙汤去饮），有五味子则镇咳较强。对于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病等，常见使用本方证。不论是否服过小青龙汤，只要是外寒里饮气上冲、眩悸明显者，皆可考虑选本方。
10、小建中汤
【组方】：桂枝三两，炙甘草二两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
【注】：“阳脉涩，阴脉弦”，轻按脉涩，为滑的反面，乃血行不流畅于表。重按弦，如张开的弓弦，主腹内拘急。“法当腹中急痛”，指脉和证当然相合的意思。其中弦脉属于少阳脉。
本条论述的场合为，原本血气虚弱的人，即使平时看不出什么问题，一旦感受外邪，呈现阳脉涩阴脉弦的病状，或诉腹痛，或即使腹痛尚未出现，都可以根据此种脉象判断里虚，宜给予小建中汤，先补中虚，如果小建中汤服了病好了，当然连小柴胡都不用服了，如果还没完全好，有小建中汤的底子在先，再用小柴胡。
本条论述的是少阳病而兼带里虚的证治，所以小建中汤是可以划归于少阳，或跨属于少阳太阴合病的方证。
【注】：“伤寒二三日”，暗示太阳病表证未解时期，如果至四五日甚至五六日，邪入少阳，便成为柴胡证。太阳病尽管尚未经汗、吐、下治疗，却已经出现心中悸动而烦者，是因为素来身体虚弱，本来就有里虚，即使有表证，也不可仅攻其表，而必须表里兼顾，尤其补其里虚。由此条可知，小建中汤亦属太阳太阴合病方证。
【注】：“里急”，指腹部肌肉紧绷、支撑状态，“悸”为血少心气不足，“衄”为气冲热亢，“腹中痛”对应前面“里急”，“梦失精”为下焦虚精不守，“四肢酸痛”为津血不供，“手足烦热”为虚热，“咽干口燥”为津液枯燥。此为虚劳的证候。虚劳，是古人对虚损不足之病的通称。
本条展示小建中汤应用范围的广泛性。上面所述以腹痛为主，故将“里急”放第一位，不要以为小建中汤能治一切虚劳。本条所述，黄芪建中汤亦主之。
【注】：这条太简，联系到另一条云“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，仅言“腹痛”是不够的，当参考上文方义。且男子也可用本方。
小建中汤是桂枝汤增量芍药（治拘挛痛，但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药不行），又加大量饴糖，甜能补痛。中虚有寒而腹急痛，用这个方子非常好（比如肠结核腹痛发烧）。这是甘温除热的代表方。
桂枝加芍药汤原治腹满痛，今加大量甘温补虚缓急的胶饴，虽仍治腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，以其来自于桂枝汤，仍兼细微解外之效，与专于温补的大建中汤则有别也。本方是治腹痛的常用方，多用于胃溃疡。
【案例】：某，男性，42岁。1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已五年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂”。近症：常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之未效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克。
结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饿时仍不适，大便溏好转，仍日二行，仍服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，他无不适。
------来自冯世纶<经方传真>
11、当归建中汤
【组方】：当归四两，桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚。右六味，以水一斗，煮取三升。分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成，内之于火上暖，令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成，内阿胶。若无当归，以芎穷代之；若无生姜，以干姜代之。
【注】：当归建中汤为小建中汤加当归，有补血不留淤之功。妇女产后津气血俱损，“吸吸少气”指呼吸困难。腹中“刺痛”、“小腹中拘急，痛引腰背”，为血虚性淤血。这个时候使用当归建中汤，既能补虚，又能排恶漏，有利于产后的恢复。
与时方的生化汤比较，生化汤更具有排通的作用，若气血大伤则当归建中汤更适宜，既能补益气血，也能缓急止痛(产后宫缩)，更适合于产后比较虚弱的人。
除了妇人，男子若现小建中汤证，且面色偏暗黄，或血虚证比较明显，也可以用此方。
按照汤本求真的意见，“小腹拘急”、“刺痛”，则腹直肌挛急主要在左侧，而“气”或“水”引起的腹直肌挛急主要在右侧，包括“气上冲”也是如此。日本人重视腹诊，供参考。
12、黄芪建中汤
【组方】：桂枝三两，去皮，炙甘草三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴一升，黄芪一两半。上七味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。气短胸满者，加生姜；腹满者，去枣加茯苓一两半。及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。
【注】：里急，为腹中痛的简词。虚劳病，若里急腹中痛，又有诸不足的气血不充于表的表虚证者，属太阳太阴并病，宜黄芪建中汤主之。
黄芪主诸肌表不足者指，自汗、盗汗、或皮肤干而不润、腹皮贴于背、无热或微热而咳、肌表缺乏正气者，故不必汗之有无也。
小建中汤中更加黄芪，用于小建中汤证而又有黄芪证者。黄芪味甘，补脾胃，固表。若人身精气不足于体表，则肌肤失养，腠理松虚，皮肤不润，客气乘虚据之而不去，则自汗盗汗，甚则痈疽恶疮等证起矣。黄芪能通精气复实于表，表实则邪自去也。
【注】：男子黄，指女劳（贪恋女色者）黄疸，因房事不节而致。条文太简单。在金匮上描述女劳黄疸说：“额上黑（古人认为这是肾伤），微汗出（表和，指明病非外感），手足中热（津血虚生热），薄暮即发（指病在血分），膀胱急，小便自利（一则说明有瘀血，二则说明虚中气虚不制下）。”而本条仅仅用“小便自利”代表上面所说，整个是简文。
在治疗上，金匮给出两个方证，一个是硝石矾石散，主要针对女劳黄疸有腹水这种情况，另一个方证就是今天学的黄芪建中汤，条文中说的“虚劳小建中汤”，其实就是黄芪建中汤。从桂枝加黄芪汤有治黄疸、黄汗作用来分析，说明黄芪祛黄作用甚明。小建中汤没有黄芪就没有祛黄作用，所以虚劳小建中汤应该是黄芪建中汤较为合理。
一般黄疸的治疗都要利小便，而女劳疸因虚而小便自利，就不用利小便了。用黄芪建中汤，其实是桂枝汤倍芍药加胶饴、黄芪。前面在学习小建中汤时说过，小建中汤的应用具有广泛性，在六经归属上横跨少阳、少阳太阴、太阳太阴。方中以桂枝汤打底，具有解表功能，所以一般把它说成是太阳太阴合病方证。这几个建中汤都是表里皆病，而所治均含由里出表之义，这都是因为方证中的核心是桂枝汤。
13、射干麻黄汤
【组方】：射干十三枚。一法三两，麻黄四两，生姜四两，细辛，紫菀，款冬花各三两，五味子半升（25克），大枣七枚，半夏大者八枚。一法半升（65克）。右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
【注】：外有寒邪束表，内有痰饮，气不能外发而挟饮上逆，咳而呼吸难，喉中痰鸣象水鸡叫唤声，射干麻黄汤主之。这个组方温药多，只要没有发热证，就可以使用。有热加石膏。
射干微寒，去热清咽，是主药。射干、紫菀、款冬花、五味子都治咳逆上气，而射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、生姜、大枣都去饮降逆，五味子也去饮降逆，但不及半夏、细辛有力量。这个方子没有桂枝，发汗力不大，微解表，主要正面治咳逆上气兼内去饮，侧重于上气痰鸣者，是个常用组方。
气管炎咳逆痰多，咽中不利者，本方有良效。若口干或烦躁者宜更加石膏。
【药物】：
射干：味苦微辛微寒，主咳逆上气，喉痹咽痛之要药。为有力之消炎解凝药，有驱瘀血及缓下作用。
紫菀：辛温润肺，苦温下气。为温性镇咳祛痰药，兼有和血作用。
款冬花：辛温，泻热润肺，消痰除烦，定惊明目。治咳逆上气、气喘喉痹、肺痿、肺痈、咳吐脓血，为治咳嗽之要药。