伤寒论、金匮要略自学课程录(14)

第二章、少阴病

第三节少阴病方证

二、桂枝类

1、桂枝加附子汤

【组方】:桂枝三两,芍药三两,炙甘草三两,生姜三两,大枣十二枚,炮附子一枚(约10-15克)。上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

【方解】:风寒表虚证。附子辛温,为有力的温中、祛寒、逐湿药,有振兴代谢机能的作用。此方仍以桂枝解表。本方证常见于急慢性关节病和风湿病,见恶寒、小便难、四肢微急者。

歌曰:桂枝汤中加附子,加重温阳祛寒力。太阳已转少阴病,强壮解表是玄机。

伤寒20:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

【注】:从条文推知,本来是太阳病桂枝证而用了麻黄汤发汗,「遂」致坏病,一个「遂」字省去多少文字!

用错了药,下面是后果。「恶风」,表证仍在,但不提「发热」了,再仔细一看,「漏不止」,汗出不停,身体已经没有能力控制住汗了,这不仅是亡阳,而是入少阴了,隐去了「不发热恶寒、脉浮细、欲寐」。此时的「小便难」乃津液虚造成,并非指有饮。「四肢微急,难以屈伸者」,是稍有些拘急、痉挛的意思,这也是因为津液虚的缘故,与14、31条的项背强几几情况类似,但这条没有阳明里热,强调的是津液不能输布到四肢,对应前面的漏汗不止。

这时「漏」汗,不是无汗,是表虚而不是表实,不能用麻黄附子甘草汤,而用桂枝加附子汤。

成为少阴了!这是本条关键点!

为什么少阴方证放在太阳篇讲?又冠以太阳病的题首?乃是以太阳病误治,引出了少阴方证。伊尹、仲景的叙述方式经常如此,如少阴篇也有引出少阳、阳明的条文。如果不明白这一点,就会「强行」解释,数百年来,「强行」解释比比皆是也。

2、桂枝去芍药加附子汤

【组方】:桂枝三两,炙甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,炮附子一枚(约10-15克)。上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

【方解】:风寒表虚、气上冲证。于桂枝去芍药汤加温性亢奋药附子,故治桂枝去芍药汤证(脉促,胸满)且陷于少阴证者。本方证在桂枝去芍药汤证基础上又见脉浮细、恶寒明显,多见于感冒、急慢性支气管炎、风湿病、各类心脏病(病毒性心肌炎、冠心病、风心病等)。

歌曰:桂枝去芍加附子,只因表寒邪未去。病从太阳陷少阴,加强温散解表力。

(伤寒21:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。)

伤寒22:若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

【注】:第21条已经在太阳病中学习过了,讲太阳病误下,如果致「脉促,胸满」(有气上冲),病还在太阳,用桂枝去芍药汤主之。第22条是接着上条,误下后如果不仅「脉促,胸满」,同时还「微寒」,注意不是「微恶寒」,也不发热了,手足也冷了,是陷于阴寒之少阴了。关于「脉促」,也在太阳病中学过,是寸浮而尺沉,不是王叔和说的「数中一止」,更不是结脉、代脉。

3、桂枝附子汤

4、(桂枝附子汤)去桂加白术汤

【组方】:桂枝四两,炮附子三枚(30-45克),生姜三两,大枣十二枚,炙甘草二两。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】:风寒表虚、水气湿痹证。桂枝附子汤就是桂枝去芍药加附子汤再加量附子。附子除湿痹,桂枝利关节。本方证要点:外寒里饮关节痛、腹痛,常见于风湿痹痛、腹痛等。

歌曰:桂枝附子即前方,增加桂枝附子量。药味虽同量不同,祛除湿痹是特长。

此二方证亦可治腹痛,可跨属少阴、少阴太阴。

伤寒174:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,若其人大便硬,脐下心下硬,小便自利者(康平本做「不利」),去桂加白术汤主之。

【注】:所谓风湿,是病人本多湿,放在这条就是少阴夹湿,感冒风湿相合就成风湿关节炎。风湿为在表之证,开始是类似太阳伤寒无汗,到八九日的时候,或从表解,或往里传,风湿相搏的证侯才明显发作。

今见不呕、不渴,无少阳及阳明证。脉浮,是无里证,正邪依然相争于表,身体疼烦,不能自转侧即是其证。身疼是湿邪浸于表,身烦是风邪困于外,风湿相搏,痹阻于体表,是以脉浮虚而涩,即轻取即得但应手无力,且涩,主脉内血少,血行不利。是以,这是病位在表的阴证,即虚寒、关节痛疼、脉浮虚而涩之少阴夹湿。

治用桂枝附子汤。此方即桂枝去芍药加附子而成。附子起亢奋作用,恢复机能,也去寒湿。桂枝通利关节。去寒性的芍药。若其人大便硬,小便自利(应作频数,乃虚衰性小便失禁)者,是其内津液虚,不能再用桂枝,这时舍弃汗法,于桂枝附子汤中去桂加白术。之所以加白术,并非用以除内湿,而是配合走表的炮附子治表位的湿痹。术与茯苓既可治小便不利,也可治小便频数。用炮附子术配伍使小便恢复正常。初服其人如冒状,勿怪,是以附子术并走皮内助水气未得出,故使然。这条是一方二法(桂枝附子汤和去桂加白术汤)。

5、乌头桂枝汤

【组方】:乌头。右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,得一升后,初服二合;不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。

【参考】:乌头大者5枚(15-30克),桂枝汤半杯

【方解】:风寒表虚、水气节历证。腹痛里寒重而外证也明显(即关节痛明显),可试用本方。

此方证亦解腹痛,可跨属少阴、少阴太阴。

金匮·腹满寒疝宿食病19:寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸、刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。

【注】:这个方证与乌头汤正好一对,乌头汤无汗,这个有汗。寒疝腹中痛,手足冷且麻木不知痛痒,或发拘急,身上也疼痛(有表证),这种情况用针灸及其它药没有用,非得用抵当乌头桂枝汤。这是桂枝汤与乌头蜜煎合方,桂枝汤解表,乌头蜜解寒疝之痛。

腹痛里寒重而外证关节痛也明显,可试用本方。

寒疝腹中痛,手足冷且麻木不知痛痒,或发拘急,身上也疼痛(有表证),这种情况用针灸及其它药没有用,非得用抵当乌头桂枝汤。这是桂枝汤与乌头蜜煎合方,桂枝汤解表,乌头蜜解寒疝之痛。这个方证与前面乌头汤正好一对,前面的无汗,这个有汗。都是以解决疼痛为主要目标的方证。所以这条很简单。

◎、甘草附子汤

冯世伦先生将此方证归于少阴太阴,我们在那一章再学习。可跨属少阴、少阴太阴。

◎、桂枝芍药知母汤

冯世伦先生将其归属于阳明少阴太阴并病,是依据芍药有清热的考虑。但芍药除清热外还有止痛、利小便等作用。此方证可跨属少阴太阴、少阴、阳明少阴太阴。我们在少阴太阴一章再学习。

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