脂肪肝从肾论治机理探讨

【关键词】  脂肪肝;,,肾虚;,,中医病机
       摘要:目的初步探讨脂肪肝从肾论治的机理。方法研读中医相关文献,分析肾与肝、肾与脾胃、肾与血淤等的关系,结果滋补肾阴,温补肾阴法治疗脂肪肝的临床报道。结果理论分析及临床报道均表明,肾虚在脂肪肝的发病中具有血安意义。结论肾虚可引发或加重脂肪肝,故临床辨证应用滋阴补肾或温补肾阴法可治疗脂肪肝可提高疗效。
       关键词:脂肪肝;  肾虚;  中医病机
       近年来,由于人们生活行为习惯、饮食结构等多种因素的影响,脂肪肝的发病率急剧增高。中医文献中没有对此病的专门记载,但根据其病变特点,大多将其归属于“积聚”“胁痛”“痰浊”“肝胀”等范畴。中医药防治脂肪肝有明显的特色与优势,也取得了很好的疗效,但从临床及实验研究报道来看,从肝、脾论治者较多,从肾论治者较少。本文仅就肾虚在脂肪肝发病中的机理作一初步探讨。
         1  肾与肝、脾的关系
       多数医家认为,脂肪肝多为饮食不节,过食肥甘厚味,或恣饮酒浆,或情志不调,或湿热疫毒,或久病体虚等致肝失疏泄、脾失健运,湿热内蕴,痰浊郁结,淤血阻滞,湿痰淤阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝,其病位在肝,与脾胃肾关系密切,但重点在肝脾。笔者通过研读中医相关文献并结合当今脂肪肝发生发展的病机特点,认为肾在脂肪肝发病中具有不容忽视的作用与地位。
       1.1  肾对人体生理机能的影响肾藏精,精化气,肾气对人体的生长发育及生命的盛衰起着决定性作用,肾气分阴阳,肾阴、肾阳为人体阴阳之本,对各脏腑、组织起着滋养、濡润、温煦、气化作用。随着年龄的增长,肾脏精气渐衰,《素问・上古天真论》曰:“五八,肾气衰,发堕齿槁”。 《素问・阴阳应象大论》也载:“年四十而阴气自半也,起居衰矣”。到了40 岁以后,人体基本上处于生理性肾衰状态, 可以说,许多老年性疾病都要较多考虑肾虚的问题。各脏腑病变也都以肾虚为基础,或最终导致肾虚,“五脏之伤,穷必及肾 ”(《景岳全书・理集杂证谟》)。从临床报道来看,脂肪肝多发于中年或老年前期,故从年龄上讲,脂肪肝的发病与肾不无关系。王雁翔等[1]通过对475例脂肪肝患者症状、舌象、脉象的流行病学调查分析后发现,脂肪肝中医证型以脾肾亏虚及肝郁最多见(296例,占62.32%),认为脂肪肝的根本病因在本虚,本虚的核心在肾虚。
       1.2  肾与肝的关系肾藏精,肝藏血。肝肾同居下焦,精血同源,均化源于脾胃消化吸收的水谷精微;精血又相互滋生,肝血依赖肾精的滋养,如《素问・阴阳应象大论》曰:“北方生寒,寒生水……肾生骨髓,髓生肝”。 《温病条变・下焦篇》亦载:“盖少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生”。 肾精又依赖肝血的不断补充。肾精与肝血,相互滋生,相互转化,肾精养肝化血,肝血滋肾化精。肾主闭藏,肝主疏泄。肾气闭藏可制约肝气疏泄太过;肝气的正常疏泄亦可使肾气闭藏而开合有度。肝肾之阴亦相互滋生,肝属木,肾属水,水涵则木荣,“肝为风木之脏,因有相火内寄,其性刚,主动、主升,全赖肾水以涵之”(《临证指南医案・肝风》)。 肝阴亦能滋补肾阴。肝肾之阴充足,不仅能相互滋生,而且能制约肝阳使其不致偏亢。
       病理上,肝肾病变相互影响,同盛同衰。肾阴精不足可致肝阴血亏虚,肝阴不足也可引起肾精亏损,最终表现腰膝酸软等肝肾精血不足之证。肾阴不足亦可致肝阴不足而引起肝阳上亢,出现肝肾阴虚火旺证。肾阳为气之根,肾阳鼓动肾阴,则肾阴精得阳气之煦化生为气,气微动而生少火,少火可助肝疏泄。若肾阳不足,不能助肝疏泄,津液不布;或肾阴不足,水不涵木,阴不制阳,虚火内燔,均可生痰浊、脂膏。
       1.3  肾与脾胃的关系 
       肾为先天之本,主藏精;脾胃为后天之本,气血生化之源。脾肾两脏相互资生,先天生后天,后天济先天,正如《景岳全书・论脾胃》所载:“盖人之始生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之养。非精血,无以成形体之基;非水谷,无以成形体之壮。精血之司在命门,水谷之司在脾胃。故命门得先天之气,脾胃得后天之气也。是以水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资”。肾藏精,必赖脾胃的滋养,方能生生不息,脾的运化功能,又须赖肾阳之蒸化温煦,“脾胃之腐化,尤赖肾中一点真阳蒸变”(《张隶青医案》)。先天与后天相互资生,脾的运化,须借助肾阳的温煦蒸化始能健运;肾中精气,又赖脾运化的水谷精微补充,才能不断充足。故《医门棒喝》说:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞;而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。 脾主运化,为胃行其津液;肾主水,司开合,肾气及肾阴肾阳通过对各脏腑之气及其阴阳的资助和促进作用,主司和调节着机体水液代谢的各个环节。津液在体内的正常输布、排泄,离不开肾的气化与肾阳的温煦功能。而肾司开合的功能亦有赖于脾气的制约,即“土能制水”。脾肾两脏相互作用,共同完成机体水液的新陈代谢。
病理上,脾肾病变亦相互影响,互为因果。若肾阳不足,命门火衰,脾失命火的温养,失其运化,“(脾)不得命门之火以生土,则土寒不化,食少虚羸”(《血证论》)。肾水有强土作用,《冯氏锦囊》载:“水不得土借,何处以发生,土不得水,燥结何能生物,故土以承水柔润之法,木以承土化育之成。补火者,生土也;滋水者,滋土也”。脾失健运,化生气血不足,肾亦不能“受五脏六腑之精而藏之”(《素问・上古天真论》)。如肾之蒸腾气化功能失常,则直接影响脾运化水湿的功能,脾失健运,水湿内滞,而“湿久,脾阳消乏,肾阳亦惫”(《温病条辨・寒湿》)。脾气虚弱,不能运化水液,或肾的阳气虚损,气化不利,均可导致水液的输布、排泄障碍,脾肾阳虚,水液停滞而为水湿痰饮。
       1.4  肾与血淤的关系 
       肾藏精,精血可以互化,“精不泄,归精于肝而化为清血”(《张氏医通・诸血门》)。肾精不足,血化乏源,可因虚而淤;肾气虚,化生元气不足,激发推动脏腑经络功能活动的原动力减弱,可致气血运行不畅而致淤,如《医林改错》载:“元气既虚,必不能达于血管,血管元气必停留而淤”。血液营养、滋润人体功能的发挥,亦有赖于肾的蒸化、肾阳的温煦推动,“夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化,以生长肌肉、皮毛者也。凡人身之筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者,皆血类也”(《读医随笔・气血精神论》)。肾阳虚,蒸化、推动不力,可致血行迟缓而成淤。血淤日久,肾得不到气血的濡养,亦可致肾虚。
        2  补肾法治疗脂肪肝的临床应用
       肝肾同源,脾阳根于肾阳,肾精亏耗则水不滋木,肾阴虚损累及肾阳则命门火衰不能温煦脾阳以致肝失疏泄,脾失健运,湿浊内生,聚湿成痰,痰淤气滞,淤血内停。肾精亏虚,膏脂不藏,化入血中,痰淤互结以致血脂升高,沉积于肝形成脂肪肝。如《景岳全书》曰:“肾虚羸弱之人, 多有胸胁间隐隐作痛, 此肝肾精虚”。故临床应用滋补肝肾或温补肾阳法治疗脂肪肝者不乏报道,并取得了满意的疗效。
       陈国新[2]、肖建珍等[3]用六味地黄汤(丸)加减治疗脂肪肝,疗效显著,认为脂肪肝的形成是一个正虚邪实的病理过程,与肾虚有着密切关系。何汶忠等[4]用温肾化痰法治疗脂肪肝,药用抗脂平肝散:桑寄生、巴戟天、仙灵脾、浙贝母、枸杞子、草决明、紫丹参、菟丝子、黄芩、山楂等, 3 个月后除耳鸣症状以及血清胆红素变化无显著意义外(P>0.05) ,其他症状以及血清谷丙转氨酶、超声诊断改善均有显著性意义(P<0.01) 。作者认为形盛气虚是酒精性脂肪肝或(并)病毒性肝炎后脂肪肝的发病机理,火热既去,其气耗伤,唯留水湿,久聚成痰,因其虚处而留。朱小区等[5]在临床发现大多非酒精性脂肪肝患者多有畏寒肢冷、腰酸乏力、性欲下降、便溏气短等脾肾阳虚表现,考虑与先天禀赋亦有密切关系。故用自拟温肾升阳汤治疗35例,并设对照组35例。药物组成:仙灵脾、生黄芪各20 g,肉苁蓉、小茴香各20 g,葛根、菟丝子、枸杞子、女贞子、升麻、石菖蒲、泽泻、当归、焦山楂各12 g。对照组口服脂必妥片。结果治疗组显效19例,好转12例,无效4例;对照组显效10例,好转16例,无效9例。两组总有效率比较无统计学意义,但出现显效的患者治疗组明显高于对照组(P<0.01)。
       《医宗必读・乙癸同源论》载:“乙癸同源,肝肾同治”,“东方之木,无虚不可补,补肾即补肝。……壮水之源,木赖以荣”。肾脾为先后天之本,《慎斋遗书》曰:“诸病不愈,必寻到脾肾之中,则无一失”。脂肪肝病变涉及肝脾肾三脏,虚则以肾为本,故从肾论治可获得明显疗效。
       综上所述,无论在病理上,还是在临床治疗中,肾虚在脂肪肝的发生发展中均具有重要的作用与地位,在脂肪肝的不同病理阶段,肝郁、脾虚、痰浊、瘀血等均可出现,但最终都可导致肾虚之证,而肾虚又常会导致上述病机和(或)病理产物的产生,引起脂肪肝的发生发展或加重病情。故临床中在应用疏肝、健脾、祛湿、化痰、活血祛淤等不同治法的同时,应根据病情,辨证应用滋阴补肾或温补肾阳之法,对缩短脂肪肝病程,提高疗效均有重要的临床意义。 
         参考文献
       [1]王雁翔,王灵台,高月求,等.脂肪肝中医证型流行病学调查及其中医病因病机初探[J].中国中西医结合杂志,2005,5(2):126.
       [2]陈国新.六味地黄丸加味治疗脂肪64 例[J].陕西中医,2004,25(9):778.
       [3]肖建珍,龙湘珍,冯会明,等. 六味地黄汤加减治疗脂肪肝67例[J].中国实验方剂学杂志,2002,8(4):51.
       [4]何汶忠,高月求. 运用温肾化痰法治疗脂肪肝63 例[J].实用中医内科志,2003,17(2):97.
       [5]朱小区,曹家麟. 温肾升阳汤治疗非酒精性脂肪肝35 例[J].实用中西医结合临床,2004,4(4):44.
       (暨南大学医学院,广东 广州  510632)
       作者简介:王凤珍(1976),女(汉族),河南鹤壁人,现在读暨南大学医学院2003级硕士研究生,主要从事中西医结合防治老年病(脂肪肝)的研究工作.

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