刘志明教授“从肾论治”冠心病学术思想概述
刘志明，男，1927年出生，汉族，中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，全国第二批国医大师，首届首都国医名师，首批全国500名继承老中医药专家学术经验指导老师，全国首批博士生导师、博士后指导老师，首批中医药传承博士后导师，首批享受国务院特殊津贴的中医药专家，中央保健专家，中国中医科学院资深研究员。
冠心病属中医学“胸痹心痛”的范畴，刘志明教授遍览前贤诸家论述，结合自己70年临证经验，对胸痹病因、病机提出独到见解，并凝炼治疗三法“补肾”“通阳”“祛邪”， 创制冠心爽合剂，临床施用，疗效显著。现就刘老“从肾论治”冠心病的学术思想及临证经验进行学术访谈。
人体衰老，肾元匮乏，心失资助，阴阳俱虚，功能失常，发为本病;肾虚日渐，痰瘀丛生，加重发展，终成顽症。刘老认为，年老肾虚不仅为本病发生始动环节，更是其发展恶化的发展根源。
心肾以经络维系，上下联络，相互交通。《灵枢·经脉》对其描绘曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”。结构上的紧密联系，决定了生理上相互依存、病理上相互影响。生理上，肾乃心脏生化之主，心主血脉、主神志的功能均赖肾之阴阳精气的濡润温养，方可维持正常，心对于肾的依赖更为明显。《素问·五脏生成》篇谓：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。病理上，肾病常常祸及于心，如《素问·脏气法时论》篇所言肾虚胸痛：“肾病者……虚则心中痛”。
《景岳全书》更明确提出“心本乎肾，所以上不宁者，未有不因乎下，心气虚者，未有不因乎精”。肾阳不足，心阳失助，鼓动无力，血行瘀滞，脉络痹阻，胸痛发作;肾阴亏虚，心阴失滋，心火偏亢，耗伤阴血，心脉不荣，脉道失润，蹇涩作痛。
若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，发为胸痹心痛，《太平圣惠方·论胸痹诸方》释之：“夫寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”;二则，气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，发为胸痹。
若肾精虚损，生髓不能，血无所生，“心血一虚，神气失守，神去则舍空，空则郁而停痰，痰居心位，易阻心脉，而发胸痹”(《证治汇补》)。《素问·脉要精微论》亦曰：“脉者血之府……涩则心痛”。若肾中元气为人体原动力，若元气不足，诸气必虚，推动无力，血行不畅，而成血瘀之患，《医林改错》析之：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀”。
刘老根据“虚则补之、实则泻之”之旨，确立“补肾”“通阳”“祛邪”为胸痹心痛治疗三法，临床之时，辨证施用。
刘老指出，治疗三法，补肾为主。刘老三法之中首重补肾，强调“欲养心阴，必滋肾阴;欲温心阳、必助肾阳”，“五脏之阴非此不能滋、五脏之阳非此不能发”，治疗之时多从肾入手，以肾为本，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾可平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，控制胸痹发作。
其次，胸痹阳微，以通为补。刘老认为，阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。只要保证阳气能够“运行不息、贯通无阻”，既可使心阳通畅、血脉充盈，通而不痛。故此，刘老提出“阳无取乎补，宣而通之”及“以通为顺”、“以通为补”的观点，临证之时常应用“宣痹通阳”之法，以恢复心之自然功能，即达“补”心目的。
另外，刘老强调要标本兼顾，佐以祛邪。刘老告诫，胸痹虽应首重补虚，但治疗之时，还应标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可致气机通畅、血行无阻、血脉得养、胸痹得解，遵此治疗，常可事半功倍，迅速见效。
刘老治疗“胸痹”遣方用药独具特色
刘老治疗冠心病，积累了丰富的用药经验，尤其重视药物配伍后的相互协同作用，形成固定的药对，临床处方常双药并书，效力倍增。
通阳对药方面，常用瓜蒌、薤白，源于仲景瓜蒌薤白白酒汤。刘老体会，瓜蒌性甘苦寒，功善开胸涤痰，但单独使用易伤上焦阳气，配伍薤白，辛温通阳，宣通上焦阳气，二者相合，宣通而不伤正。
刘老在临证中，创立冠心爽合剂。该方组成为：全瓜蒌15g、薤白12g、何首乌12g、桃仁9g、红花12g、丹参12g、三七3g(冲服)。具有滋肾通阳、理气调血功效。主治：胸痹(肾阴亏虚、心阳瘀阻型)。或因年老肾亏、或因久病伤肾、或因劳累损精，肾虚则不能上承，心气失养，胸阳不振，浊阴内生，气血失调，导致胸痛频发、气短乏力、腰膝酸软、精神萎靡、口干纳少、大便微干、舌质淡紫、舌苔薄白、脉弦细、沉取无力。方中(制)何首乌为君，补肾精、滋肝血，精血互化、心脉得养;瓜蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，二者合用为臣，痰去结散，胸阳得展;佐以丹参、三七、桃仁、红花，活血化瘀、血脉通畅。四药合用，共奏滋肾活血，通阳化浊之功。
临证之时，刘老针对患者自身情况，在冠心爽和剂的基础上灵活变化，加减用之，务求契合病机。若年老久病，肾亏严重，无力化精生气者，刘老常增以桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心;若胸阳不展者，刘老辅以枳实通痹消滞，黄酒走窜血脉、扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效;若瘀血显著者，刘老选用川芎、当归、丹参，与三七伍用，活血养血，祛瘀而不伤正;若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，刘老则遵仲景之说，即“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰;若胸痛剧烈者，刘老多用细辛、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉，共奏止痛之效;若伴见心中悸动、惴惴不安者，刘老取法仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加以桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。刘老强调，临证之时，应知常达变，紧扣病机、灵活化裁，切忌死守成方，生搬硬套，此即白石老人所谓：“学我者生，似我者死”。