成年了还长痘？女性朋友们如何用好「激素」？
激素治疗对于成年女性痤疮来说很有效。
寻常痤疮是一种累及青少年及成人的常见皮肤疾病。在就诊患者中，约2/3患者是女性患者；其中，年龄大于25岁的成年女性患者约占1/3。痤疮迁延不愈对患者造成了显著心理负担。
寻常痤疮的治疗主要针对其发病的四个关键环节：毛囊过度增生和角化、皮脂生成增加、痤疮丙酸杆菌繁殖以及炎症反应。
痤疮的激素治疗并不在常规治疗方案中，但激素可以作用于毛囊皮脂腺单位，参与毛囊增生角化以及皮脂产生这两个环节中，对痤疮的发生及病情迁延反复产生重要影响。
此次欧皮会，来自英国Harrogate District医院（Harrogate District Hospital）的 Alison Layton教授为我们带来专题“Hormonal treatment of acne in Adult Females”，分享成年女性痤疮的激素治疗进展。本文对Alison Layton教授的演讲内容进行整理，供交流学习。
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激素在成年女性痤疮发病中的作用
Alison Layton教授指出，尽管与痤疮发病相关的激素众多，其中雄激素的作用最为显著。
雄激素可以增加皮脂分泌，皮脂分泌量增加会造成皮脂和角质在毛囊皮脂腺中堆积，进而造成毛囊堵塞、粉刺形成，此外，皮脂分泌增加也为痤疮丙酸杆菌的生长繁殖提供了场所，最终共同导致痤疮炎症形成。
多数成年女性痤疮患者外周血检测激素水平正常，但是在月经周期中雄激素水平的波动可能对痤疮的产生影响，约78%的患者出现月经前痤疮加重。研究发现33岁以上的女性患者比20~33岁的人群更容易出现月经前痤疮加重，并且在慢性持续性痤疮患者中更易出现。
此外，与高雄激素相关的内分泌疾病也可以引起痤疮的反复迁延不愈，如多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮脂增生症，较少见的还有肾上腺或者卵巢肿瘤。
外周血循环中的雄激素主要来自性腺及肾上腺，多数患者外周血的雄激素水平都是正常的，但痤疮患者毛囊皮脂腺中的雄激素水平较高，这可能与皮脂腺及角质形成细胞的5α还原酶的活性增强、雄激素受体高敏感有关。
此外，皮肤毛囊皮脂腺单位自身可以产生雄激素，并通过一系列酶促反应将硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）代谢成为具有组织亲和力的睾酮及二氢睾酮（DHT）。
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激素治疗的机制及现有选择
Alison Layton教授提到，痤疮激素治疗的目的是降低雄激素对毛囊皮脂腺单位的作用，从而减轻痤疮。
减少雄激素局部作用的途径包括：抑制雄激素产生、增加性激素结合球蛋白产生、抑制5α还原酶活性（阻止雄激素类型转换）、抑制雄激素在靶组织的活性。
Alison Layton教授对现有的可选择药物进行一一梳理：
1）含有雌孕激素的复方口服避孕药物
诸多研究证明含有雌孕激素的复方口服避孕药物（combined oral contraceptives, COC）对成年女性的炎性痤疮有效。
这类避孕药物可以抑制卵巢和肾上腺分泌雄激素，增加性激素结合蛋白的产生，减少游离睾酮，还可以降低5α脱氢酶的活性，减少具有高亲和力的二氢睾酮产生。在成年女性的痤疮治疗中，COCs可以有效减少痤疮皮损数量及严重程度。
目前市面上的COCs在配方上各有不同，选择用于痤疮治疗的COCs主要考虑其中孕激素的种类，其原因是COCs所含有的雌激素均对痤疮有益，但孕激素应注意选择第三代或者第四代孕激素，因其雄激素活性比早期的孕激素弱。
临床实践中选择COCs治疗痤疮前应注意深静脉血栓、高血压、偏头痛前兆、糖尿病、乳腺癌、宫颈癌、生育史、妊娠等基础病史询问。欧洲已批准将Co-cyprindiol（达英-35，炔雌醇环丙孕酮片）用于重度痤疮的治疗。
此外，Alison Layton教授特别强调了COC治疗痤疮的注意事项：患者具有以下情况时应谨慎使用：35岁以上，吸烟者，具有高血压、糖尿病或上述疾病家族史。
使用前，需向患者强调潜在的不良反应。常见的不良反应包括体重增加、乳房胀痛、突破性出血、情绪变化，较少发生但严重的不良反应包括深静脉血栓、心血管风险、卒中等。
如成年女性痤疮患者有以下情况可考虑使用COC：
有避孕需求的成年女性
常规治疗方案失败并伴有明显皮脂溢出
成年女性的持续性痤疮或迟发性痤疮
月经前皮损加重
内分泌疾病如肾上腺雄激素过多症等
异维A酸的替代治疗
2）螺内酯
Alison Layton教授指出，临床上将螺内酯超处方用于治疗女性痤疮已有近50年的历史，不过迄今为止FDA尚未批准该药用于治疗痤疮。
螺内酯是一种口服雄激素受体阻滞剂，抑制二氢睾酮与皮脂腺细胞的雄激素受体结合，从而减少雄激素诱导的皮脂腺细胞增殖。
此外，螺内酯可以减低17β-羟类固醇脱氢酶的水平，阻止雄烯二酮转化为睾酮。亦有研究提出螺内酯可抑制5α还原酶活性，阻止睾酮转化为二氢睾酮。
不良反应包括高钾血症、肾功能损伤、头痛、头晕、月经周期紊乱，使用期间应避孕。
3）外用1%抗雄激素乳膏Clascoterone
Clascoterone是一种新型雄激素受体拮抗剂，具体作用机制尚未完全阐明，目前认为其通过竞争性抑制雄激素与毛囊皮脂腺单位中的雄激素受体结合，减少皮脂分泌，并抑制下游炎症通路的激活。
3期临床试验结果显示Clascoterone显著减轻炎性皮损的数量。目前已批准用于中重度男性痤疮患者以及9岁以上的非妊娠女性患者，尚需要更多数据证明其安全性及有效性。
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Take home message
最后，Alison Layton教授对内容进行总结：
激素治疗对于成年女性痤疮是一种有效措施。
激素治疗例如含雌孕激素的复方口服避孕药（COC）以及螺内酯，对于具有明显皮脂溢出或者常规治疗无效的女性痤疮患者有效。
3期临床研究显示1%抗雄激素乳膏Clascoterone在中重度痤疮患者中有效。
专家点评
成年女性痤疮发病率高，患者关注度高。作为损容性疾病，反复发生成年女性痤疮，除了造成容貌的影响，也给患者造成显著心理负担。
在临床工作中，常遇到成年女性对常规治疗反应欠佳、月经期痤疮加重、激素水平正常的患者。治疗时应先明确患者雄激素水平是否正常，同时排除多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺或卵巢肿瘤等疾病。
如无雄激素过多的成年女性患者可使用口服避孕药和螺内酯治疗，为评估疗效，需要治疗至少3-6个月。口服含雌激素的避孕药改善痤疮症状疗效确切，但应注意有乳腺癌、糖尿病等基础病史。螺内酯是一种雄激素受体阻滞剂，使用时常致月经不规则，且对胎儿有危害，使用时需慎重。另外新型雄激素受体拮抗剂外用乳膏的临床研究为痤疮治疗的新疗法提供了希望。
薛斯亮 四川大学华西医院 副主任医师
中国医师协会皮肤分会青年委员会委员，中华医学会皮肤分会皮肤美容学组委员，中国医师协会皮肤分会皮肤外科委员会委员，四川省医学会皮肤科分会委员，美国皮肤协会杂志中文版编委。疾病擅长：对痤疮、玫瑰痤疮等损容性疾病有丰富的诊疗经验。对色素痣、脂溢性角化病、皮肤基底细胞癌、瘢痕疙瘩等皮肤浅表肿物具有高超的精细化、美观化的外科治疗经验和深入研究。对甲美容相关疾病，如嵌甲、甲板凹点、甲沟炎有丰富独到的诊疗经验和见解。