【专家论坛】2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准解读
文章来源：中华放射学杂志, 2020,54(08) : 729-736
作者：康欢欢 白旭 王海屹
肾脏囊性病变的定性诊断是临床工作中的难点。Bosniak分级自提出以来在预测肾脏囊性病变的良恶性以及指导临床决策方面发挥着重要作用，但临床实践及研究表明既往版本的Bosniak分级存在诸多不足。为此，2019版Bosniak分级对2005版Bosniak分级做出了系统性更新。本文详细介绍了最新版本中影像特征的明确定义、CT分级标准的更新以及新提出的MRI分级标准，并辅以相应的图示，期望有助于泌尿外科医师及影像医师对新版本分级标准的理解，进而改进肾脏囊性病变的临床决策。
肾脏囊性病变的准确诊断是临床工作中经常遇到的难点。自1986年Bosniak分级系统发布，其在预测肾脏囊性病变的良恶性以及指导临床处理方面发挥着重要作用。2019年Bosniak分级标准进行了重要的更新和修订，本文尝试对Bosniak分级的提出、发展、存在的不足以及2019版Bosniak分级更新的主要内容进行梳理和解读，以期对临床医师和影像医师的工作有所助益。
一、Bosniak分级系统概述
（一）Bosniak分级系统的提出及发展 肾脏囊性病变的病理类型繁多，覆盖众多良性病变、低度恶性潜能病变和恶性病变。因此，对肾脏囊性病变进行定性诊断常常为临床医师和影像医师带来挑战［1］。目前对于疑似恶性的肾脏囊性病变，其治疗原则与实性病变相似［2］。穿刺活检有助于肾脏实性病变的定性诊断，但对于肾脏囊性病变而言，其准确性尚待商榷［3, 4］。1986年，Bosniak［5］首次提出肾脏囊性病变Bosniak分级标准，根据病变的形态和强化特征，并基于CT分为4级（Ⅰ~Ⅳ级），同时对肾脏囊性病变的影像术语、分级标准、数据采集以及影像报告书写进行规范，并以此为临床处理提供建议，为影像医师之间、影像医师与临床医师以及不同医疗中心之间的沟通提供标准。Bosniak分级标准自提出，经过多次更新和修订，一直沿用至今。使用过程中发现，部分囊性病变比Ⅱ级复杂，但又达不到Ⅲ级的诊断标准，因此，Bosniak［6］于1993年对分级标准进行修订，增加了ⅡF级（F代表随访），该部分病变多数为良性，少数为恶性，可通过随访加以证实，从而使部分良性病变免于有创治疗［7, 8］。Israel和Bosniak［9］于2005年更新了Bosniak分级标准（2005版Bosniak分级标准），指出其在使用中的潜在错误。2012年Bosniak［10］做出总结，认为Ⅰ和Ⅱ级病变为“明显良性”，Ⅳ级病变为“明显恶性”，ⅡF级为“很可能良性，需要随访”，Ⅲ级病变则为“性质不确定”，良恶性大致均等，借此来指导肾脏囊性病变的临床处理。2019年Bosniak分级标准进行了重要的更新和修订。 （二）2005版Bosniak分级存在的不足 1.观察者间一致性低:尽管Bosniak分级系统为临床广泛使用，但目前已知的观察者间一致性较低，反映一致性的Kappa值从0.50~0.98均有报道，而不一致性的报道也在6%~75%之间变动［8］。研究表明，观察者的经验积累可提升Bosniak分级的观察者间的一致性［11, 12, 13］。观察者对于Ⅱ、ⅡF及Ⅲ级病变的分级的一致性较低［8, 12, 13, 14］，而Ⅰ级与Ⅳ级病变易于评估，一致性相对较好，因此如果研究样本中包含了较大比例的Bosniak Ⅰ及Ⅳ级病变，会提高Bosniak分级观察者间的一致性。 2.各级别肾脏囊性病变恶性率报道存在显著差异:文献中各个Bosniak级别肾脏囊性病变的恶性率报告差异较大。针对Ⅱ、ⅡF、Ⅲ和Ⅳ级肾脏囊性病变，研究显示恶性率分别为9%(5%~14%)、18%(12%~26%)、51%(42%~61%）以及86%(81%~89%)［11, 15］。鉴于2005版Bosniak分级中许多分级指标缺乏明确定义，皆需主观判断，故不同医师对同一病变的判定可能存在差异。此外，高年资与低年资医师对同一病变的判定结果可能也会有所不同。这种较高的报告差异性不利于对肾脏囊性病变提出合理的临床处理建议。 3.Bosniak Ⅲ级病变中良性病变比例过高:在已切除的2005版Bosniak Ⅲ级病变中，良性病变约占50%，文献报道40%~60%不等［8, 9, 16, 17, 18］。多项研究表明［17, 18, 19］，MRI可以提供更多有关肾脏囊性病变囊壁或分隔的详细信息，从而相应地使病变等级升高，这使过多的良性病变被施以较为激进的治疗（如手术等）而临床获益并不明显。因此，对于某些Ⅲ级病变来说，随访观察可能更为合理［2, 20, 21］，但此处需明确的是，Bosniak分级是评估病变生物学行为的综合性管理指南，而非单纯通过预测恶性程度来选择治疗，因此在确定患者的治疗方针时，必须兼顾多方面的医学因素，如患者的年龄、伴随疾病、预期寿命及对治疗的偏好等［2, 22］。 4.部分指标无明确定义，评估较为主观:在2005版Bosniak分级标准中，部分分级指标缺乏明确定义，如“发丝样”“略增厚”“少”“较多”以及“多”等都较为主观，这或是2005版Bosniak分级观察者间一致性较低的原因之一。 5.其他不足:2005版Bosniak分级系统未对在特殊条件下不能充分定性但极有可能为良性的病变进行分级。如在CT平扫图像上（未行增强CT检查）显示为边界清晰、密度均匀，CT值在-9~20 HU之间或CT值≥70 HU的病变。
二、2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准的更新及解读
根据临床实践的不断反馈和科学研究，最新版本的Bosniak分级标准由Silverman等［22］于2019年8月更新并发布，即2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准，期望克服2005版本Bosniak分级标准的不足。 （一）使用2019版Bosniak分级标准的前提及要求 2019版Bonsiak分级系统明确了肾脏囊性病变的概念，即病灶内以液体成分为主，实性成分占比<25%的肾脏病变，同时需要排除感染性、炎性、血管性疾病、外伤后病变及实性肿瘤伴坏死，肾癌相关综合征时的“肾脏囊性病变”亦不能进行Bosniak分级。同时建议“囊肿”这一概念仅适用于BosniakⅠ级病变，即单纯囊肿。对于Ⅱ~Ⅳ级病变建议使用“囊性病变”（cystic mass），这是因为囊性病变可同时涵盖良性和恶性的病理诊断，而“囊肿”则特指良性病理诊断。 鉴于Bosniak分级系统是不断完善和发展的，因此在使用Bosniak分级时需注明所使用的版本，如2019版Bosniak分级；同时在书写Bosniak分级报告时，除了Bosniak具体分级外，建议同时对其临床意义进行描述（表1），如“BosniakⅡF级病变，大部分为良性，需每6个月定期随访，随访满5年”。2019版Bosniak分级要求患者进行完整的肾脏CT或MRI检查（平扫及多期增强扫描），不过对于扫描序列不完整或仅做了平扫序列的病变，该分级系统也给出了相应的分级建议。 （二）2019版Bosniak分级更新的主要内容 修订2019版Bosniak分级的主要目的为：对分级系统中的分级指标进行明确定义，以改善观察者间一致性，提高Bosniak分级系统预判肾脏囊性病变为恶性的准确性；对肾脏囊性病变进行明确定义，同时针对Bosniak各个分级提供更合理的临床处理建议，以减少良性肾脏囊性病变以及以囊性病变为主的肾细胞癌接受过度诊疗的现象（良性囊性病变可以考虑随访；以囊性病变为主的肾细胞癌预后往往较好，在不具备手术条件的情况下可考虑随访）。与2005版Bosniak分级相比，2019版Bosniak分级标准的修订及更新主要包括以下方面： 1.明确定义较为模糊的影像术语:（1）囊壁或分隔的厚度：针对囊壁或分隔的厚度，2005版Bosniak分级将其分为“发丝样薄”“薄”“略增厚”“厚”4类，但无具体标准，因此阅片时只能凭借观察者的主观意识进行判定，而2019版Bosniak分级系统将“发丝样薄”归到“薄”这一分类，同时将“薄”“略增厚”“厚”分别量化为“≤2 mm”“3 mm”“≥4 mm”，分别适用于Ⅰ/Ⅱ、ⅡF和Ⅲ级。鉴于在临床工作中根据准确测量体现出1 mm的差异往往并不现实，因此正如原文作者Silverman所说，这些标准仅用作指导，而非绝对的表述［22］。 （2）分隔的多与少：2005版Bosniak分级将肾脏囊性病变内分隔的数量分为“少”“较多”“多”3类，这些指标也需凭借观察者的主观意识进行判定。而2019版Bosniak分级对分隔进行了明确定义，定义为“连接2个表面的直线或曲线结构”，适用于Ⅱ~Ⅳ级病变，并仅将分隔的数量分为“少”与“多”这两类，同时定义“少”为“1~3个分隔”（图1），“多”为“≥4个分隔”（图2）。这里需注意的是，在进行分级时，考量的标准为强化的分隔的数量。 图1，2 肾脏囊性病变2019版Bosniak分级中“分隔”的模式图。图1为分隔“少”，3个分隔；图2为分隔“多”，有6个分隔 图3，4 2019版Bosniak分级中“不规则增厚”的模式图。图3为起源于囊壁、图4为起源于分隔的局灶性的不规则凸起，均≤3 mm，与囊壁或分隔呈钝角，为BosniakⅢ级病变 图5，6 2019版Bosniak分级中“结节”的模式图。图5为起源于分隔的≥4 mm且与分隔呈钝角的不规则强化凸起，为结节；图6为起源于囊壁且与囊壁呈锐角的强化凸起，亦为结节 图7 2019版Bosniak分级中同时含有不同Bosniak级别特征的模式图。当病变内同时含有Ⅲ级特征及Ⅳ级特征时，应以最高级别为主，故此病变应为BosniakⅣ级 图20，21 患者女，65岁，左肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）Ⅰ级。横断面T2WI（图20）显示左肾类圆形囊性病变，边界清晰，壁薄光滑，信号（类似脑脊液）均匀，内部未见分隔、钙化，增强扫描实质期（图21）显示病灶无强化 图22，23 患者男，53岁，左肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）Ⅱ级。横断面T2WI（图22）示左肾下极见类圆形囊性病变，内部存在多条分隔，增强扫描实质期（图23）示所有分隔均未强化。虽然分隔≥4个，但因分隔均未强化，故此病变为Bosniak Ⅱ级，而非ⅡF级 图24，25 患者女，47岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）ⅡF级。横断面T2WI（图24）示右肾巨大的多房囊性病变，内部伴有多个（≥4个）薄（≤2 mm）分隔，增强扫描实质期（图25）见多个分隔均有强化 图26，27 患者女，48岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）Ⅲ级。横断面T2WI（图26）示右肾分叶状囊性病变，病变内存在数个不规则分隔，呈等信号，增强扫描实质期（图27）见分隔上存在强化的局灶性腔内凸起，与分隔呈钝角，厚2.5 mm 图28，29 患者男，52岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）Ⅳ级。横断面T2WI（图28）示右肾圆形囊性病变，囊壁可见局灶性的实性凸起，增强扫描实质期（图29）明显强化，与囊壁成钝角，最大径7.3 mm（≥4 mm），为结节 图30，31 患者女，65岁，左肾囊性病变，2019版Bosniak分级（MRI）Ⅱ级。横断面脂肪抑制平扫T1WI（图30）见左肾分叶状囊性病变，呈均匀显著高信号，信号强度为1 227.94，肾实质信号强度为272.79，超过了肾实质信号的2.5倍。图31为减影图像，显示病变确实无强化 （3）不规则增厚和结节：2005版本中对不规则增厚无准确定义，认为是BosniakⅢ级肾脏囊性病变的特点。而2019版Bosniak分级系统将不规则增厚定义为“囊壁或分隔上≤3 mm的局灶性或弥漫的凸起，且与囊壁或分隔呈钝角”（图3，4），同样认为是Ⅲ级病变的特征，明确定义这一点是为了避免与结节（Ⅳ级）的概念相混淆。结节在2005版本中无明确定义，2019版Bosniak分级系统将结节定义为“≥4 mm与囊壁或分隔呈钝角的局灶性强化凸起（图5）或者与囊壁或分隔呈锐角的任意大小的局灶性强化凸起”（图6），并将其作为Ⅳ级病变的特征。这里需要注意的是，当一个病变内同时含有多个Bosniak级别特征时，应以最高级别为主［22］（图7）。 （4）有关强化的定义及标准的更新：强化是较为重要的分级指标。2005版Bosniak分级将病灶的强化分为“无”“可感知的强化”及“可测量的强化”3种程度，且设定“可感知的强化”为Ⅱ级和ⅡF级肾脏囊性病变的特点，“可测量的强化”为Ⅲ级和Ⅳ级肾脏囊性病变的特点。这种做法人为地增加了分级系统的复杂性，且无生物学基础。然而实际上，BosniakⅠ、Ⅱ和ⅡF级囊性病变的囊壁或分隔也可发生可测量的强化。因此，2019版Bosniak分级系统建议使用统一整合的“强化”概念，并指出其适用于所有可进行Bosniak分级的肾脏囊性病变。2019版Bosniak分级系统将强化定义为“肉眼可感知到的强化或肉眼感知不到但感兴趣区足够大，可以根据既定标准（与平扫图像相比CT值升高20 HU或MRI信号升高≥15%的改变）进行测量的改变”。感兴趣区肉眼感知不到，则认为“无强化”。 （5）其他更新：除了对以上术语进行明确定义，2019版Bosniak分级对“均匀”“单纯液体”等概念也进行了详细定义。“均匀”指“病变内部密度或信号相似，壁薄，无分隔、钙化”，适用于Ⅰ级病变；“单纯液体”指“CT：在平扫或增强图像上密度均匀，-9~20 HU；MRI：在T2WI上信号均匀，与脑脊液信号相似”，同样适用于Ⅰ级病变。 2.更新基于CT的分级标准:2005版Bosniak分级标准是基于CT图像建立的。2019版Bonsiak分级标准对各个级别的CT分级标准进行了重新阐述（表2，图8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19）。 图8，9 患者女，45岁，左肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）Ⅰ级。CT平扫横断面（图8）见左肾下极类圆形囊性病变，界清壁薄，内部液体密度均匀，增强扫描实质期（图9）病变无强化 图10，11 患者女，61岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）Ⅱ级。CT平扫横断面（图10）见右肾中部分叶状囊性病变，增强扫描实质期（图11）显示内部见2个强化的薄分隔（ ） 图12，13 患者女，56岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）Ⅱ级。CT平扫（图12）和增强（图13）横断面见右肾上极类圆形囊性病变，囊壁上可见粗大的钙化（ ），该病变在2005版Bosniak分级中为ⅡF级，而2019版Bosniak分级则将其判定为Ⅱ级 图14，15 患者女，45岁，左肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）ⅡF级。CT平扫横断面（图14）及增强扫描实质期（图15）显示左肾类圆形囊性病变，囊壁略增厚，厚度约3.1 mm 图16，17 患者女，61岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）Ⅲ级。CT平扫横断面（图16）见右肾囊性病变，内部有分隔，增强扫描实质期（图17）见分隔有强化并增厚，厚度4.1 mm 图18，19 患者男，45岁，右肾囊性病变，2019版Bosniak分级（CT）Ⅳ级。CT平扫横断面（图18）见右肾圆形囊性病变，囊壁上见实性凸起（ ），与囊壁呈锐角，增强扫描皮髓质期（图19）实性成分强化（ ） （1）钙化对分级影响的权重下降：2005版Bosniak分级标准认为囊壁或分隔上出现细小的钙化为Ⅱ级病变的特点，出现粗大的钙化则为ⅡF级病变。而2019版Bosniak分级认为，任何类型的钙化均为Ⅱ级病变的特征，ⅡF的分级指标中不再包含钙化。之所以这样修订，是因为粗大的钙化在良、恶性病变中均可出现［23］，而且钙化作为独立因素预测恶性风险的价值不大［24］；同时大量或粗大的钙化可能会掩盖病变本身的强化，这时可基于MRI做进一步的分析。因此，在2005版本中由于出现粗大的钙化被判定为ⅡF级的囊性病变在2019版Bosniak分级中被判定为Ⅱ级，即出现了降级。 （2）剔除将病变大小作为区分肾脏高密度囊性病变Ⅱ级与ⅡF级的分级标准：对于肾脏高密度囊性病变来说，2005版Bosniak分级认为，病变≤3 cm、无强化且边缘光滑，为Ⅱ级病变的特征，当病变>3 cm且无强化时，则应归为ⅡF级。由于在临床工作中>3 cm的均匀高密度的肾脏囊性病变较为罕见，且对于肾脏囊性病变而言，病变的大小对预测其侵袭性是否有意义目前尚未明确。因此2019版Bosniak分级系统剔除了3 cm这一指标。此外，2019版Bosniak分级系统对肾脏高密度囊性病变进行了明确定义，包括2种情况：①密度均匀，平扫囊内容物CT值≥70 HU；②密度均匀，平扫囊内容物CT值>20 HU，且无强化。 （3）将BosniakⅡ级病变更新为六类：在2019版Bosniak分级的CT分级标准中，更新最明显的是BosniakⅡ级病变的分级标准。由2005版本的两类更新为新版本中的6类（表2）。更新后的Ⅱ级病变分级标准中除了第1类（含有少、薄且强化的分隔或者任何未强化分隔又或任一类型钙化的囊性病变）以及上述提到的两类高密度肾脏病变外，还涵盖了以下3种很可能为良性病变但此前并未纳入Bosniak分级中的病变类型：①CT平扫上呈现密度均匀，CT值为-9~20 HU的病变［25, 26, 27, 28］。②增强扫描实质期呈现密度均匀，CT值为21~30 HU的病变［29］；同时，肾实质期CT值≤40 HU的肾脏病变也很可能是良性囊肿［30, 31］，但确切的阈值尚未明确，故阈值选择在<30 HU可能更为保险。③均匀低密度，由于病灶太小而无法定性的病变（指扫描层厚大于靶病变直径的1/2，该类病变可能由于部分容积效应而出现假强化）［32, 33］。这些弥补了2005版Bosniak分级涵盖不全面的不足。需要注意的是，在应用2019版Bosniak分级的CT分级标准时，对于伴大量或粗大的钙化或均匀高密度、无强化、>3 cm或密度不均匀的肾脏囊性病变，在进行Bosniak分级前最好行MRI检查，以便显示可能受到掩盖的强化部分，从而避免错误分级。 3.2019版Bosniak分级系统正式建立基于MRI的分级标准:2019版Bosniak分级标准的重要修订之一就是建立了基于MRI的Bosniak分级标准。MRI软组织分辨率高，受钙化的影响较小，可以更好地显示强化部分。与基于CT的分级标准一样，基于MRI的Bosniak分级同样分为Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ5个等级（表3）（图20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29）。 （1）基于MRI的分级标准BosniakⅡ级病变分为3类：2005版BosniakⅡ级病变分为两类，而新版本中基于MRI分级标准的Ⅱ级病变被分为3类。除了第1类（伴少、薄且强化的分隔或者任何未强化分隔又或任一类型钙化的囊性病变）外，还有两类（针对仅有MRI平扫图像时的评估），一是在T2WI上呈均匀显著高信号（与脑脊液信号相似）的病变；二是在脂肪抑制平扫T1WI序列上呈均匀显著高信号（≥正常肾实质信号的2.5倍）的病变（图30）［34, 35］。应用基于MRI的分级标准时需要注意的是，对于强化的判断，除了依靠肉眼判断和测量，减影技术也是一种可证实是否存在强化的方法，特别是对于T1WI上呈高信号的病变，可以考虑使用（图31)。 （2）基于MRI的分级标准BosniakⅡF级病变分为两类：基于MRI，将脂肪抑制T1WI上呈不均匀高信号的病变界定为ⅡF级病变。尽管该类型病变可能为出血性囊肿，但由于某些类型的肾癌（如乳头状肾癌）也可在脂肪抑制T1WI上表现为不均匀高信号［36］，同时强化程度微弱，虽然少见，但仍需谨慎，故将此类病灶界定为ⅡF级，该类病变至少需要随访观察。 （3）依据结节判定BosniakⅣ级病变：2019版Bosniak分级认为，若囊壁或分隔存在结节，即为Ⅳ级病变；若囊壁或分隔增厚或不规则增厚，则为Ⅲ级病变。
三、2019版Bosniak分级尚未解决的问题及展望
虽然2019版Bosniak分级系统做出了重大更新，但仍有些问题尚未解决。首先需要明确的是，Bosniak分级系统预测的是肾脏囊性病变的恶性风险，并非生物学行为（如侵袭性）。其次，Bosniak分级系统中的各个分级指标是否明确地具备预测价值尚未可知（如肿瘤的恶性程度是否会随着分隔厚度的增加而升高）。此外，2019版Bosniak分级标准未将病变的大小和生长速率这两个指标纳入标准进行考证；影像上尚无法可靠地区分囊变与坏死。另外，仍可能存有一些无法完全符合此分级标准的肾脏囊性病变。况且，目前的Bosniak分级系统依然根据解剖特征进行分级，诸如扩散、灌注等非解剖特性的功能性指标在未来也可能对提高分级的准确性以及预测侵袭性有所助益；有关超声造影剂的使用在Bosniak分级中的价值尚未确立，仍需继续研究。对于目前这些尚未解决或需要考量的问题，随着临床不断的反馈与研究，Bosniak分级标准很有可能会逐步更新。 总之，2019版肾脏囊性病变Bosniak分级是对2005版Bosniak分级的重要更新，主要的修订内容为提出了MRI分级标准、更新了CT分级标准并明确定义了模糊术语，以期改善观察者间一致性、提高Bosniak分级系统预判肾脏囊性病变为恶性的准确性，同时减少良性肾脏囊性病变受到过度诊疗的现象。但在2019版Bosniak分级标准广泛应用于临床之前，尚需对其进行大量的验证，以确认更新后的分级标准是否能够真正达到预期目的，最终改进基于Bosniak分级的肾脏囊性病变临床决策，使患者受益。
参考文献（略）
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