乙型病毒性肝炎，加亚急性肝衰竭（脾虚湿滞型黄疸）
患者，男性，42 岁，2013年4月24日初诊。1月余前入住天津市第二人民医院，诊断乙型病毒性肝炎，慢加亚急性肝衰竭。
经西医内科综合治疗病情得以控制，面目及肌肤淡黄，面色晦暗，乏力、纳谷渐少，5天前自觉口干不欲饮、多清白痰，时作嗳气、干呕，口服川贝枇杷糖浆症状无缓解，二便尚可，舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔薄白腻，脉沉濡。肝功检查示：ALT89 U/L，AST354 U/L，TBIL191 μmol/L，PTA39%。
中医诊断：黄疸，阴黄。证属脾虚湿盛证。治宜健脾化痰、利湿退黄。
处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，党参15g，金钱草30g，炒白术15g，茯苓15g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，焦神曲10g，炙甘草6g。6 剂，水煎150mL，每日1剂。另嘱生黄芪150g，水煎300 mL，代茶饮，1日饮毕；每餐粥内拌服鲜姜汁10mL。
二诊，2013年4月30日，患者服药6剂后，口干不欲饮、嗳气、干呕明显缓解，痰渐少，乏力稍有恢复，食欲仍欠佳，诉近3天未大便，排气少，舌质淡胖，舌边有齿痕，苔薄黄燥，脉沉濡。处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，茯苓15g，玄参30g，炒白术15g，金钱草30g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，生大黄9g（后下），枳实10g，麻子仁10g，焦神曲10g ，白芍15g，炙甘草6g，枸杞30g。6 剂，水煎150mL，每日1剂。嘱生黄芪、鲜姜汁服用如前法。
三诊，2013 年5月6日，患者服上药1剂后，大便下，干结如羊屎，服6剂后，黄疸渐退，口干明显缓解，食欲明显好转，嗳气已止，干呕渐缓解，偶有痰，仍感乏力，大便日1～2 次，干结，排气渐多。舌质淡胖，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉。复查肝功示：ALT19U/L，AST69 U/L，TBIL156.9 μmol/L，PTA32%。
处方：制附子6g（先煎），茵陈蒿30g，茯苓15g，玄参30g，炒白术15g，熟大黄10g，炒麦芽10g，炒谷芽10 g，焦神曲10g，炙甘草6g，生薏苡仁20g，枸杞子30g。7 剂，水煎150 mL，每日1剂。嘱生黄芪代茶饮如前法。
患者服上药7剂后，除尚有乏力感外，黄疸消退，大便日1～2次，质软，未再干呕，舌质淡胖，舌边齿痕，苔薄白，脉沉。停用汤药，嘱患者继续生黄芪150g，枸杞100g，煎水代茶饮，一日1 剂。继续服药1个月后，患者自觉身轻，生活自理，好转出院。
按：本案患者初诊面目及肌肤淡黄，面色晦暗，系肝病日久，伤及脾气，脾气亏虚，湿滞残留，久而化痰，胆汁为湿邪所阻，发为此病。脾气亏虚，气血化生失源，四肢不得气血之荣，故而周身乏力。脾气亏虚，水谷失于运化，水湿积聚，凝滞成痰，津液不能上承于口，故出现口渴不欲饮，多清痰；谷不消则食不纳，故有纳差，食欲下降的症状。患者素体脾虚，气血不充，痰湿不化，故舌质淡胖，脉沉濡。综上，中医辨病为黄疸，属阴黄，证属脾虚湿盛证。古云“黄家所得，从湿治之”。贾教授遵健脾化痰，利湿退黄之法，应用大量生黄芪为主药，另合以四君子汤合茵陈术附汤加减。首诊方中党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气补中；茵陈蒿、金钱草利湿退黄；加以制附子温脾阳，散寒湿，是“湿为阴邪，非温不解”；佐以炒谷芽、炒麦芽、焦神曲健脾开胃，和中消食；加生姜汁有止呕之功，又可助开胃之效，还可化痰；重用黄芪煎水代茶饮，可峻补一身之气，为治病求本之所在。二诊时患者大便不通，观舌象见薄黄燥苔，为内生燥邪，耗伤胃肠津液，易党参为玄参，并加用枸杞，滋阴润燥，佐制黄芪温燥之性，加用麻子仁、大黄、枳实以润下，生大黄得附子之温避免过寒伤及脾阳；加用白芍，白芍味酸，合甘草，以“酸甘化阴”。三诊时腹气已通，黄疸渐退，易生大黄、枳实、麻子仁为熟大黄，避免生用过寒伤中阳；加生薏苡仁增强祛湿之效。“治肝理脾法”的提出，既体现了治未病的思想，也明确了肝病的治疗原则，即为“理脾”。气为血之母，实补脾气，则气血得以生化，痰湿得以运化，诸证则去。鉴于此，贾教授从补益脾气入手，应用大剂量生黄芪，认为其补气之力卓，可温补脾虚，合一身阳气，以求病患根本之所在。黄芪补虚功效最早见于《神农本草经》，其中记有黄芪“主治痈疽……补虚，小儿百病”。《名医别录》及《药性赋》也分别记载了黄芪“益气”、“益元气而补三焦”的功效。张仲景《伤寒杂病论》中有黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤等8张组方，用黄芪来补益中气。金元四大家之一的李东垣，独创“益胃升阳”之法，对黄芪尤为重视，为“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”当代名医朱良春治疗慢性肾炎以益气利水化瘀为原则，补气以黄芪为主药，认为其能充养大气，调整肺脾肾诸脏的功能，提高机体免疫力的作用。可见医家对于黄芪补气功用的重视。清代名医王清任创立了补气活血的治疗原则，在补气药中尤其重视黄芪的功效，其著作《医林改错》中记载33方，其中11方用到黄芪，平均每方用量将近90g，最大达250g，这也给我们在黄芪用药的安全性上给出了保障。
（朱波，郭丽颖，沈南兰.沈建伟教授重用生黄芪治疗肝衰竭临床验案[J].中国中医急症，2014，2（3）:463～464.）
评：在中医学中黄芪具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿、敛疮生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪中的黄芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2的能力，能增强NK细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用，黄芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中毒引起的病变。黄芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。黄芪有益气升阳的作用，可改善血液流变学，改善肝脏血液循环，并有一定的抑制HBV-DNA复制的作用。黄芪能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，保肝及防止肝糖原减少。黄芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促进肝细胞的再生。（田旭东）