国医大师李士懋治疗肿瘤学术经验总结

国医大师李士懋治疗肿瘤积累了宝贵经验，遵经重脉识病机，基于正气虚弱是恶性肿瘤形成和发展的根本条件，顾护正气，兼顾祛邪。治疗上补益攻伐，相间而进；缓解癌痛，长期治疗；修身调养，有助恢复。

［摘要］总结国医大师李士懋治疗肿瘤的宝贵经验。他遵经重脉识病机，对属于沉疴顽疾的肿瘤临证以区分虚实为首务，强调脉诊，经平脉辨证，四诊合参，寻找疾病的阴阳气血问题。他认为正气虚弱是恶性肿瘤形成和发展的根本条件，因此应时时顾护正气为主，适当兼顾祛邪。治疗上应补益攻伐，相间而进；同时注意缓解患者疼痛症状，坚持长期治疗；重视修身调养在肿瘤恢复期的作用。

国医大师李士懋教授在学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，诊疾治病，每宗经典立意，反复论证，以效为遵，多有研创。下面谨介绍李士懋教授治疗肿瘤的学术经验，借以管窥李老广博学术思想之一斑。

1  遵经重脉识病机

李老遍览岐黄，采撷诸论，参之己得，认为在肿瘤的发生发展过程中，阴阳、气血、虚实在疾病不同阶段存在不同变化，非痰瘀互结、正虚毒积等一词一语可概肿瘤之全貌。李老认为，对于肿瘤一类虚实夹杂、病机繁冗、难于遽断的沉疴顽疾，医者临证之际，当以分虚实为首务，虚实既判，治无大谬。并强调脉诊在临床中的核心地位，平脉辨证，四诊合参，在基于平脉辨证的基础上，从脉象上找疾病阴阳气血的问题，也从脉象上找平复阴阳、通达气血的方法，由是断病析情，遣方用药，胸有全局，运筹帷幄。

李老认为，恶性肿瘤是人体正气虚损，特别是脾肾二脏虚损之后，外邪六淫、不正之气乘虚而入，导致机体脏腑气血阴阳失调，出现气滞血瘀、痰湿结聚、热毒内蕴等病理变化，日久而成的有形积块。如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·阴阳应象大论》有论“阳化气，阴成形。”金代张元素则提出：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”张景岳说：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《诸病源候论》说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑藏之气所为也。”可见，正气虚弱是恶性肿瘤形成和发展的根本条件，而正气一有亏虚，邪气凌盛突发，一经发作，正气衰退引避，则气滞、血瘀、痰湿、热毒等诸邪胶结阻恶，此般邪气，胶结黏滞，如入巢窠，似阴气聚而成形，阻塞脉络气血，进一步耗伤正气；如此恶性循环，正气暗耗，邪气侵居，终使有形之积聚，日渐长大，难以治愈。由此可见，正气亏虚不仅是肿瘤发生的病理基础，更是导致其病情不断进展、恶化的原始推动力。在治疗时，医者若能及时顾护正气，勿使虚衰，则可阻断此恶性循环之链条，减缓甚至遏制肿瘤的进展，为疾病的治疗创造条件。

2  探理质难求治法

李老认为“治学处阴阳着眼，施治时执简驭繁”，主张在探究医理、处方临证时要以一分为二的辨证精神对待。虽然《医宗必读》里明言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”但李老认为祛邪与扶正是一组相对的概念，二者相辅相成，医者当灵活掌握，不可偏颇失当。既要遵从古法，重视正气在肿瘤发生发展中的作用，同时也不要忽视邪气侵凌对肿瘤的影响。李老认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是对《黄帝内经》“谨守病机”的疾病治疗观的实际应用，故在遣药定量上，李老认为，肿瘤虽为大病，但宜分阶段、别轻重、审病机来施治。轻时用轻药，轻不离题，俾使气机开，胃气充，生化有源；重时用重药，重不偾事，以期积渐化，瘤小缩，邪去正安。《此事难知》谓：“初治之道，法当峻猛；中治之道，宽猛相济；末治之道，法当宽缓”。此殆可为李老治疗肿瘤分期定剂之真实写照。

李老临证之际遵《临证指南医案》卷九论述癥瘕之语：“治癥瘕之要，用攻法，宜缓宜曲；用补法，忌涩忌呆。”处方时其以“结者散之，客者除之，留者行之，坚者削之，强者夺之，咸者软之，苦者泻之”为治疗大法，以“补益攻伐，相间而进”为正治之法，尤其重视“调营养卫，扶胃健脾”药物的应用。临床上李老常用的扶正调和之品主要有调和营卫的桂枝剂、和解少阳的柴胡剂、调和脾胃的半夏泻心汤、调和肝脾的四逆散、补中益气的补中剂等。李老认为通过这些扶正和解类方剂的调和作用，可以使元气渐明，治病留人，为后续磨积祛滞药物的应用打下了基础。

对于攻逐之品，李老认为积之既成，必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐除，故应选取性味平缓之品，如张锡纯治疗肿瘤所应用三棱、莪术、水蛭、鸡内金等药的经验，可师可法。李老认为其一则性味平缓者，于正气较少耗伤，可缓缓达功；一则易于与胃气相合，患者不致因药废食。对于肿瘤日久之人，李老认为“痞积之下，必有伏阳”，其论与《杂病广要》 “积之初固为寒，而积之久则为热矣”之语不谋而合，故李老常在肿瘤日久之人治疗之际，顾其阴阳两虚的基础上酌加白薇、白花蛇舌草等品以清伏郁热、兼解癌毒。

3  缓痛守方在延年

《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”对于肿瘤所带来的疼痛，李老认为是正邪交争、正气耗损的表现，而解除肿瘤患者的疼痛问题则是提高其生活质量、控制病情进展的一个重要环节。

预防疼痛，先其时而用药是李老治疗的着眼点。李老根据患者脉象的变化，判断患者的气血情况，当患者左脉肝血出现弦、细、沉等疏行不畅，或右脉气机出现升降不及的征象时，李老就会先其而动，适当投以理气、活血、止痛之品，防微杜渐；如患者已显疼痛之症，则会适当于扶正之品中佐入一些虫类药物以搜肝络止痛。此外，李老临床还发现，处方时适当配伍清热解毒药、虫类药、补肾药等不仅可以减轻患者的疼痛，对于患者的长期预后，还会有一定的积极作用。

李老治疗肿瘤，推崇吴鞠通对内伤、外感病的治疗大法，并服膺于岳美中所畅论的“治急性病有胆有识，治慢性病有方有守”之语。李老认为肿瘤一病，其来也渐，其去也缓，治疗时在“扶正为先”的治疗基础上，适时地酌增化痰散结、理气活血、疏利三焦等品，在正本清源的同时，以通为补，以通为用，通补结合，深抓此中一点，以岁月求之，缓缓图功。

4  修身调养重康复

随着现代“带瘤生存，长期治疗”的肿瘤治疗理念被广大医家和患者所逐渐接受与认可，中医中药在“治病留人”与“治未病”等方面的优势不断彰显出来。如《济众新编·积聚》就提出了“断厚味，节色欲，戒暴怒，正思虑”的生活调摄注意事项。李老认为中医修身调养包括四时养生、精神调摄、饮食调补、运动健身、起居摄生等方面，患者若调摄得当，辅以汤散，每可收事半功倍之效。李老强调随着现代肿瘤患者有效生存期的不断延长，对于修身调养、养生保健方面的知识在肿瘤患者康复进程中就显得愈发可贵。如对于肝癌患者，李老借《黄帝内经》之语“人卧则血归于肝”，劝导患者宜静卧修养以养肝；对于肠胃癌伴便秘患者，李老遵“六腑以通为用”之旨，嘱患者宜适当多食白萝卜、白菜等食物以洁肠胃，助通畅，助疾病恢复。

5  病案举例

王某，男，56岁，2011年8月初诊。腹痛、腹泻、消瘦1年。1年前因腹痛、腹泻，日十余次，伴脓血便，进行性贫血，食欲下降及消瘦，就诊于当地医院，诊断为大肠恶性肿瘤，后经手术治疗，因腹痛、腹泻、疲乏、脱发无法耐受放疗，故来诊。刻下症见：腹痛，腹胀，腹泻，每日五六次，泻下不消化食物，时欲呕吐，夜间盗汗，神疲体乏，形体消瘦，头发稀少，面色萎黄，畏寒，性急易怒，纳呆食减，夜寐难安，小便尚可。舌质淡红、苔薄黄略腻，脉细弦濡。证属肝脾不和。治拟崇土制木。处以痛泻要方合当归芍药散加减：防风6g，陈皮8g，炒白术8g，炒白芍10g，当归10g，川芎8g，苍术9g，茯苓12g，甘草6g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，乌梅9g，桂枝6g，生姜3片。日1剂，水煎分两次早晚温服。服药7剂后，腹痛等症均见好转，胃纳亦增。舌淡红、苔薄，脉左弦弱，右濡。随症改方，酌增养血补气、健脾利湿之品，处方：党参15g，陈皮8g，炒白术10g，炒白芍10g，当归12g，川芎8g，茯苓15g，甘草6g，鸡内金10g，乌梅9g，桂枝6g。14剂，日1剂，水煎早晚分两次温服。后李老据脉用方，先后调整应用补中益气汤、参苓白术散、升阳益胃汤、乌梅丸、桃花汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等方剂加减化裁，交替服用80余剂，患者诸症渐平，食欲好转，大便恢复如常。

按：此患者恶性肿瘤术后，来诊时一派正气衰败之象。李老认为，肿瘤患者本就正气匮乏，加之手术损伤，正气进一步溃败，此时的治疗万不可着眼于癌肿之上，实应辨证论治，顾护胃气，强其根本。古代医家曾提出“治杂病宜以脾胃为主”的治疗观点，《慎斋遗书》中亦云：“治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。”李老以为，此时治疗恰合此法。该患者脾虚湿蕴在先，肝郁风动在后，舌质淡红、苔薄黄略腻，脉细弦濡。李老诊其为肝脾不和、脾虚肝实。是以李老遣方以痛泻要方合当归芍药散化裁，其中白术苦以燥湿，甘以补脾，温以和中；白芍寒泻肝火，酸敛逆气，缓中以止痛；防风辛以散肝，风以舒脾；陈皮辛香以燥湿醒脾；当归、川芎养肝血以缓肝风之急；苍术色青入肝以理土木之郁；茯苓淡渗以除湿于下，使浊降而清升；焦三仙消食化滞；乌梅入肝以酸收敛涩；桂枝温通阳气以利气机。如此则刚柔并用，使脾健胃安，肝宁胆顺，生化有源，补虚而不滞实，通泄而不伤正，从而使病情逆转。二诊时，李老于气机升降之中酌增补益之剂，以期真气来复。此后诸多加减变化，均为李老平脉辨证，据证所施之方，其中圆机活法，全以“气血”二字为主，俾使补益攻伐，相间而进，缓缓收功。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2020年第4期

责任编辑：丁兆平

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