郭立新教授带您解读首部《中国老年糖尿病诊疗指南》| 京医论坛2021

编者按：2021京医论坛-第十届北京老年内分泌峰会于金秋十月在北京以线上线下相结合的方式召开。本次会议在国庆小长假后首个周末举办，仅10月9日上午就有15.8万人在线参会，其受欢迎程度可见一斑。作为大会主席，北·国家老年医学中心郭立新教授在会上做了精彩致辞，并为广大与会者梳理了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的重点，同时会议现场接受了本刊记者的采访。现整理郭教授解读指南精华内容及访谈要点，与君分享。

中国老年糖尿病人群庞大，

亟需专门指南指导治疗

最新流行病学调查^[1]显示，中国老年糖尿病患病率达30.2%；2019国际糖尿病联盟（IDF）数据^[2]显示，中国老年糖尿病患病人数已达3550万，占全球老年糖尿病1/4，位列全球首位（图1）。随着年龄增长，糖尿病患者的低血糖、心脑血管并发症的发生及死亡率急剧上升，且老年糖尿病患者更容易合并高血压和/或血脂异常^[3]。而中国老年糖尿病患者仅43.4%血糖控制达标（HbA_1c<7%），28.0%有低血糖发生史^[4]。

图1. 中国老年糖尿病患病情况

基于此，制定专门针对老年糖尿病患者特点的临床指南势在必行，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》^[5]应运而生。该指南汇集了目前最新老年糖尿病研究证据，是首部针对中国老年糖尿病的临床指南。

关注老年糖尿病特点，

全方面综合评估，分层管理

郭教授指出，老年糖尿病患者存在6个特殊性，在管理方面需更加有针对性：

1

低血糖风险高，感知低血糖能力差：需警惕低血糖发生，优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。

2

认知功能差，自我管理能力差：需选择简便、依从性高的药物，如口服药、用药次数少和操作简便的药物。

3

营养不良风险高，更易伴有衰弱（如少肌症等）：选择对体重影响小（不降低体重）、胃肠道不良反应少的药物。

4

并发症（心血管和肾脏疾病等）和伴发症（高血压、高血脂等）多：用药需评估肝肾功能等因素，选择不增加心肾风险、对患者肝肾功要求宽泛的药物。

5

餐后血糖升高明显：需要选择可降低餐后血糖、对患者血糖波动较小的药物。

6

普遍存在多重用药，影响降糖疗效、增加低血糖风险：尽可能选择药物相互作用较少的降糖药物，避免药物间不良相互作用。

鉴于上述特殊性，需对老年患者进行综合评估，采取分层和个体化管理策略。指南推荐了几个综合评估量表，如中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表、老年健康功能多维评定量表。根据评估结果，将老年糖尿病患者的健康状态分为“良好”、“中等”、“差”3个等级（表1），以制定血糖控制目标。尤其是针对健康状态差的老年糖尿病患者，可适当放宽血糖控制目标，但应基于不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状、增加感染、高血糖危象的原则。

表1. 老年糖尿病患者健康评估分级

权衡获益风险比，个体化选择治疗方案，

提倡简约治疗

根据老年糖尿病患者健康综合评估结果和是否使用低血糖风险较高药物两项指标制定血糖控制目标（表2）。此外，建议将葡萄糖目标范围内时间（TIR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、血糖变异系数（CV）这些反映血糖波动的指标作为血糖控制目标的补充（表2）。

表2. 老年糖尿病患者血糖和血糖波动的控制目标

郭教授还提到，为老年糖尿病患者选择胰岛素治疗方案应强调“去强化”，即：

1

高龄、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素治疗。

2

非胰岛素治疗能够使血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停。

3

必须联用胰岛素才能使血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑尽量减少注射次数；采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。

注重老年糖尿病患者伴发症及急慢性并发症，提升其生活质量

在讲到提升老年患者生活质量方面，郭教授特意强调，生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗。中国老年人比较关注自身健康，但很多人缺乏合理膳食和专业运动指导，导致少肌症、运动损伤频发。所以，该指南在营养治疗和运动指标方面也提出了具体建议（图2）。

图2. 老年糖尿病患者营养治疗和运动治疗推荐

生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗，药物治疗的总原则是：

优先选择低血糖风险较低的药物；

选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；

权衡获益风险比，避免过度治疗；

关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。

老年糖尿病患者多伴有慢性并发症，须主动筛查、早期发现及管理；对于急性并发症，须迅速识别、及时诊断并积极治疗；对于常见的共患病，须及时诊断、早期干预、改善预后。

全方位、全周期规范化综合管理，

改善中国老年糖尿病患者临床结局

老年糖尿病人群呈现多样化，除健康状况存在差异，患者的生活环境、对生活质量的要求、周围人的关心和帮助程度、是否遇到突发公共卫生事件等也可能影响临床结局。所以，该指南对于老年糖尿病的一些特殊情况如医院管理、养老机构管理、居家管理、围术期管理、感染与疫苗接种、舒缓医疗等方面也提供了具体建议（图3）。总之，老年糖尿病患者的管理需要患者、家庭、社会、医院多方重视，共同努力，以期改善其临床结局。

图3. 老年糖尿病特殊情况管理

关于2021京医论坛，大会主席说

郭立新教授表示，京医论坛已经连续召开10年，过去参会规模约在800~1000人，主要涵盖全国内分泌代谢专科医生。疫情对我们的生活造成了一定的影响，但并未阻挡全国各地内分泌代谢以及相关专业医务人员学习医学知识的热情。这充分说明，很多医务工作者热爱医学、愿意改进自己的临床知识结构。从医者需要终身学习，医学本身是个需要不断学习、不断进步、不断提高的学科。本次会议国内外专家线上线下齐聚，内容也是干货满满。愿借此次会议之东风，再掀医学生们积极学习的浪潮。

参考文献：

1. Li Y, et al. BMJ. 2020; 369: m997.

2. Sinclair A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 162: 108078.

3. Lv F, et al. J Diabetes Res. 2019; 2019: 5631620.

4. Linong Ji, et al. 79th Scientific Session of the American Diabetes Association. Poster 1566-P.

5. 国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志.2021; 13(1): 14-46.