“no-touch” 技术在输尿管软镜中的应用

新型 7.5 Fr 输尿管镜优化了肾结石输尿管镜治疗过程中的成功率并减少了并发症。从而使“no-touch” 技术成为可能。“no-touch” 技术是指操作输尿管软镜时即不需要导丝，也不需要放置输尿管导引鞘 (UAS) 。此技术明显减少了并发症的发生。

J Med Life. 2021 Jul-Aug; 14(4): 481–486.

doi: 10.25122/jml-2021-0217

PMCID: PMC8485380

PMID: 34621370

The “no-touch” technique in the flexible ureteroscopic approach of renal stones

Bogdan Geavlete, 1 , 2 ,* Cosmin Cozma, 2 and Petrisor Geavlete 1 , 2

Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer

Go to:

Abstract

大型荟萃分析表明，输尿管导引鞘 (UAS) 在输尿管软镜 (fURS) 手术期间和之后，可能会引起特定的并发症。本研究侧重于论述输尿管软镜在肾结石治疗中最新的“非接触”技术 (NTT) 的优点、缺点和局限性。共有 288例患有单枚肾盂结石（最大直径在 11 至 29 毫米之间）的患者接受了 fURS：144例使用 12/14 Fr UAS（第 1 组）和 144 例未使用 UAS（第 2 组）。

对于 NTT，我们使用了四种类型的输尿管镜：Olympus URF-V2 (8.5 Fr) – 33例 、Storz Flex X2 (8.4 Fr) – 60 例、一次性 PUSEN PU 3022 (9.5 Fr) – 37 例和一次性使用 PUSEN – PU 3033A (7.5 Fr) – 14例。对于第 1 组，我们在 44 例中使用了 Olympus URF-V2 输尿管镜，在 58 例中使用了 Storz Flex X2，在 42 例中使用了一次性 PUSEN PU 3022。我们比较了手术时间、住院时间和并发症。第 1 组 83.3% 的病例成功插入通路鞘，第 2 组 90.9% 的病例成功插入输尿管镜。第 1 组与第 2 组的平均手术时间略长（47 分钟 vs. 39 分钟） ）。1 个月时，第 2 组的无石率 (SFR) 总体较低（76.3% 对 86.8%）。在 3 个月时，我们没有发现这两组之间存在显着差异。在第 1 组 38.8% 的患者和第 2 组的 4.1% 的患者中发现了浅表黏膜输尿管壁病变。第 1 组和第 2 组的住院时间更长（分别为 21 小时和 29 小时）。

一次性7.5Fr输尿管软镜：插入简单，较少有输尿管壁粘膜病变，患者当天即可出院。尽管常规使用 UAS 具有明显的优势，但对患者来说仍有许多不良事件。较大直径的鞘管涉及更多的输尿管壁损伤风险。NTT 似乎可以提高围手术期和术后的安全性，同时保持治疗效率。新型 7.5 Fr 输尿管镜似乎优化了手术效率并减少了肾结石输尿管软镜治疗中的并发症。

Keywords: 非接触技术, 输尿管通路鞘, 输尿管软镜, 术后并发症, 肾结石

Introduction

肾结石患病率在过去 30 年中有所上升，终生患病率约为 14%。据报告，这一增长影响了大多数发达国家。此外，肾结石似乎与社会经济条件、生活方式改变、环境特征等多种因素有关。它还被发现与特定的合并症密切相关，例如肥胖、糖尿病和同一时期高患病率的代谢综合征 [1]。

随着输尿管软镜技术的快速发展，创造了旨在简化和促进这种治疗方式的辅助仪器，包括 1974 年引入输尿管通路鞘 (UAS) 作为将输尿管软镜插入输尿管的方法。尽管 UAS 在最初引入时的放置性能很差（19% 的病例s可能导致输尿管穿孔），但自从引入带有轮毂锁定机构 UAS 的现代亲水涂层以来，使用这种辅助器材现在已成为一种经常标准的做法。通过这些修改，UAS 的安全性和广泛使用得到了很好的确立，这些工具通常已成为输尿管软镜检查的标准程序步骤的一部分 。新一代数字输尿管软镜的引入显着提高了这种内窥镜方法的治疗和诊断功效，允许更好地进入上尿道并促进无鞘输尿管镜检查。本分析旨在评估另一种不使用通路鞘或导丝进行输尿管软镜检查的替代方法。

Material and Methods

一项为期两年的回顾性研究（2019 年 1 月至 2020 年 12 月）。共有 288 例具有单一肾盂肾结石（最大直径为 11-29 毫米）的患者接受了 fURS：144 例使用 12/14 Fr UAS（第 1 组）和 144 名未使用 UAS（NTT – 第 2 组）。对于 NTT，使用了四种类型的输尿管镜（图 1）：33 例 Olympus URF-V2（8.5 Fr），60 例 Storz Flex X2（8.4 Fr），一次性 PUSEN PU 3022（37 例 9.5 Fr）， 和一次性 PUSEN – PU 3033A (7.5 Fr) 14 例。第 1 组中，44 例使用 Olympus URF-V2 输尿管镜，58 例使用 Storz Flex X2，42 例使用一次性 PUSEN PU 3022。

Figure 1.研究中使用的软镜。

在第 1 组和第 2 组中，平均结石直径分别为 18 毫米和 16 毫米。两组的结石主要位于下极（第 1 组 87 个，第 2 组 82 个）。比较两组手术时间、住院时间、并发症及成功率。

关于使用的技术，在第 1 组中，将导丝放置在输尿管，并在透视下放置输尿管通路鞘。随后引入输尿管镜，随后进行结石操作和碎石术。在第 2 组中，输尿管软镜被视觉插入并上升，随后进行肾内结石的分解（图 2）。

Figure 2.The new single-use digital flexible ureteroscope PU 3033A (7.5 Fr).新型一次性数字输尿管软镜 PU 3033A (7.5 Fr)。

Results

第 1 组 83.3% 的患者成功插入通路鞘，而第 2 组 90.9% 的患者成功插入输尿管镜。在无法插入通路鞘或输尿管镜的情况下，放置双 J 支架以重新置输尿管鞘。与第 2 组相比，第 1 组的平均手术时间略长（分别为 47 分钟和 39 分钟），而第 2 组的 1 个月总体无结石率 (SFR) 低于第 1 组（76.3% 对 86.8%） ， 分别）。3个月时，两组结石清除率无显着差异。在难以接近的下极结石的情况下，未达到无结石状态。获得完全结石清除的平均结石直径在第 1 组中为 16 mm，在第 2 组中为 14 mm。

Clavien-Dindo系统用于评估术后并发症；我们发现发生了 5 起 Clavien IIIA 并发症（第 1 组 4 起和第 2 组 1 起）、33 起 Clavien II（第 1 组 15 起和第 2 组 18 起）和 43 起 Clavien I（第 1 组 34 起和第 2 组 9 起） . Clavien IIIA并发症以需要双J支架置入的肾绞痛为代表，Clavien II不良事件包括败血症（1例）、尿路感染（29例）和输尿管支架不适（3例），而Clavien I并发症为血尿和轻度输尿管支架不适。在第 1 组中 38.8% 的病例和第 2 组中 4.1% 的病例中描述了浅表黏膜输尿管壁病变（图 3 和 44）。

Figure 3.使用 UScope PU3033A 后输尿管尿路上皮的正常情况。

Figure 4.在输尿管镜手术结束时没有输尿管尿路上皮病变

No lesions of the ureteral urothelium at the end of the ureteroscopic procedure.

与第 1 组相比，第 2 组的平均尿路感染率略高（分别为 11.1% 和 9%）。第2组出现1例败血症，通过静脉注射抗生素解决。与第 2 组相比，第 1 组的平均住院时间更长（分别为 21 小时和 29 小时）。对于一次性使用输尿管镜 (7.5 Fr)，其主要优点是插入简便、输尿管壁黏膜无病变和当天出院（图 5）。

Figure 5.一次性使用 Uscope Pusen 7.5 Fr – PU3033A（目前世界上最细的数字输尿管软镜）与一次性使用 Pusen 9.4 Fr (PU3022A)。

Discussion

在 fURS 期间使用 UAS 允许在低肾内压力下,快速重复连续访问和评估肾集合系统，受益于卓越的可见性和输尿管镜周围改善的引流。尽管 UAS 放置有这些优点，但欧洲泌尿外科协会的当前指南没有明确建议在标准输尿管软镜检查过程中使用 UAS。相比之下，美国泌尿外科协会指南建议在对复杂的、较大肾结石进行逆行肾内手术时使用 UAS。尽管普遍承认 UAS 是常见的泌尿外科设备的一部分，但围绕这些辅助仪器的常规使用的缺点仍然存在担忧和争议。

基于不断的技术进步使输尿管镜变得更细和更易于操作，近年来开发了不使用输尿管通路鞘或安全导丝的输尿管软镜技术。关于无石率，UAS是否真的改善了这个参数仍然存在争议。在一项多中心前瞻性研究中，Traxer 等人报道，由于使用 UAS，SFR 总体较低（73.9% 对 82.8%）。然而，这种差异在统计上并不显着，作者得出结论，UAS 的放置并不主要构成增加无石率这一特定手术特征的方法 [3]。

按照这个观点，Berquet 等人和库兰巴斯等人强调 SFR 没有统计学上的显着差异 [4, 5]。相反，L'esperance 等人在他们的回顾性研究中表明，无论肾盂系统中的结石位置如何，UAS 的放置都会导致显着更高的 SFR。然而，对肾盂和肾盏中每个位置结石的亚组分析显示没有意义[6]。

在关于输尿管软镜术操作期间，输尿管通路鞘的有效性和安全性的荟萃分析中，Huang 等人得出的结论是，在 fURS 期间使用 UAS 对 SFR、手术时间、住院时间或术中并发症没有显着影响。另一方面，这些辅助器械显着增加了术后并发症的发生率。该研究并未强调在输尿管镜检查期间使用 UAS 的明显优势，因此得出的结论是该工具不应常规应用于所有病例 [7]。

本研究显示，“非接触”技术组在一个月时的 SFR 较低，但三个月后两个系列之间没有发现统计学上的显着差异。肾结石逆行内镜治疗的不断发展也涉及 UAS 的广泛使用，而与这些辅助工具相关的不良事件变得更加频繁。与通路鞘使用相关的术中并发症包括出血、穿孔和撕脱。Traxer 和 Thomas 在插入通路鞘后发现近一半患者的输尿管浅表黏膜壁病变，其中 15% 的情况超出黏膜进入平滑肌层 [7]。此外，UAS的使用还可能导致输尿管平滑肌狭窄和水肿，最终导致输尿管梗阻。

根据这一观点，此临床分析在 38.8% 的 UAS 患者和仅 4.1% 的“非接触”技术病例中观察到浅表输尿管粘膜病变。这些发现证明了这样一个事实，即通路鞘对输尿管壁造成创伤，在进行输尿管软镜时必须认真考虑这一方面。此外，一次性使用 7.5 Fr 输尿管镜为完全避免粘膜病变提供了条件。

就肾内压而言，已证明使用 UAS 可通过促进流出和冲洗集合系统来降低肾内压。对人体和猪尸体模型的体内研究强调，与在各种冲洗压力下不使用 UAS 相比，放置 UAS 能够降低肾内压 [8]。此外，肾内压的逐渐降低显示出与通路鞘管直径的增加有关。结果表明，只有使用 14/16 Fr UAS 才能达到正常的生理肾内压。遵循这条路线，一些研究得出结论，与未安装相比，在输尿管软镜检查期间放置 UAS 确实会降低肾内压。然而，压力降低的程度可能无法达到足够的水平，以防止手术期间与高肾内压相关的并发症，尤其是在压力冲洗下。此外，大直径 UAS 增加了相关并发症的频率。最新的输尿管镜更细，可以通过排出内窥镜周围的冲洗液来维持降低的肾内压。

无论如何，从肾内压的角度来看，需要进一步的研究证明使用更细的输尿管软镜，在不使用UAS时的有效性及安全性。根据目前获得的结果，强调“非接触”技术组患者的尿路感染发生率较高，因此证实在该特定环境中肾内压较高。

就输尿管镜术后双J支架置入而言，建议在使用输尿管通路鞘时放置此类支架，以防止梗阻、肾绞痛、肾功能恶化和术后并发症。如果在输尿管镜检查期间由于 UAS 放置而发生输尿管壁损伤，术后支架被证明在预防输尿管水肿方面起到了修复作用，同时还可以最大限度地减少残留结石碎片和血块引起的疼痛[9]。在“无接触”技术方法中使用细型输尿管镜时，放置术后支架的原因较少，主要是由于产生输尿管壁损伤的机会较小。

作为传统技术的一部分，在碎石过程中，在输尿管镜旁边保留一根安全导丝，以防止失去通路 。另一方面，中田等人表明无导线引导的输尿管软镜是安全的，唯一遇到的并发症是尿路感染（4 例）、尿脓毒症（2 例）和尿潴留（1 例），而没有患者出现输尿管壁损伤或撕脱 [11]。

迪克斯坦等人证明在简单的输尿管镜检查期间实际上不需要安全导丝，没有因使用导丝而导致的术中并发症 [12]。此外，格拉索等人在不使用安全导丝的情况下进行了 227 次手术，并成功治疗了输尿管和肾结石以及尿路上皮肿瘤 [13]。

 新的一次性 PUSEN 3033A (7.5 Fr) 输尿管软镜结合使用 NTT ，术中或术后并发症较少。此外，患者可在一天内出院。

Conclusion

尽管使用 UAS 具有明显的优势，但在安全性和术后生活质量方面存在许多缺点。大直径 UAS 涉及更大的输尿管壁损伤风险。根据现有数据，NTT 似乎非常有效和安全。新型 7.5 Fr 输尿管镜优化了肾结石输尿管镜治疗过程中的成功率并减少了并发症。

关键点

· 最近的研究表明，使用输尿管通路鞘对无石率没有影响。

· 在常规使用 UAS 的组中，很大比例的患者患有浅表黏膜输尿管壁病变；

· 最新的输尿管镜更细，可以通过排出内窥镜周围的冲洗液来维持降低的肾内压。

吕建林新书| 《实用泌尿超声技术》出版 ，内容实用