急性脑梗死临床及其MRI影像特点！
医学界神经病学频道 作者：楚中仁 汇报专家：何志义
先简单地看一下脑的血管、血液供应图。
脑的血液供应
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颈内动脉的重要分支供血区梗死
接下来，何志义教授将以大脑前动脉、大脑中动脉、脉络膜前动脉的顺序和大家分享一下。
1.大脑前动脉供血区梗死
【病例1】
患者女，60岁，以“右侧肢体活动不灵10天”为主诉入院。10天前，无诱因出现右侧肢体活动不灵，不能站立，10分钟后缓解。次日复发一次，后又复发一次持续不缓解，但仍可行走。病来无头晕、头迷及头痛。既往史：高血压10余年。查体：神清语明，颅神经查体未见异常。右侧肢体肌力Ⅳ级。Babinski征（L：-，R：±）。
颅脑MRI可见左侧额叶、胼胝体膝部T2高信号
【临床诊断】
左侧大脑前动脉供血区梗死。
【病例2】
患者女，57岁，以“吃饭费力、双下肢无力4个月”为主诉入院。患者4个月以来，吃饭费力，不爱说话，一阵明白，一阵糊涂，双下肢无力，二便失禁，无抽搐。查体：神清语明，双瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏。双上肢肌力V级，双下肢肌力Ⅲ级。BCR（L：++，R：++），PSR（L：++，R：++）。Hoffmann征（L：-，R：-），Babinski征（L：-，R：-）。共济运动和感觉查体未见异常。
颅脑CT示双侧额叶内侧、双侧尾状核头及壳核前部梗死（如黄色箭头所示）
【临床诊断】
双侧大脑前动脉供血区梗死。
【病例3】
患者女，59岁，以“发热10余天，双下肢无力12天”为主诉入院。患者10余天前无明显原因出现发热，体温38.2℃，4天后出现昏迷，双下肢无力，大小便失禁。查体：神志清楚，言语正常。双瞳孔等大正圆，直径≈3.0mm，光反应灵敏，双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，颈强阳性。左上肢近端肌力V级，远端肌力V级，左下肢近端肌力0级，远端肌力0级；右上肢近端肌力V级，远端肌力V级；右下肢近端肌力0级，远端肌力0级。四肢肌张力下降。双下肢痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、震动觉减弱。
（1、2）是发病第7天颅脑CT示双侧额叶低密度病灶。（3~9）是发病第8天行颅脑MRI平扫+增强+DWI，DWI（3、4）示双侧额叶病灶呈高信号，右侧额叶病灶中混杂低信号，ADC图（5）相应部位为低信号，提示近期梗死灶，T2加权（6）为混杂高信号，T1加权（7）为混杂低信号，增强（8）显示病灶内有强化，FLAIR序列（9）相应部位为混杂高信号，提示近期梗死合并出血可能性大。（10）为发病第9天颅脑MRA提示双侧大脑前动脉A2段及远端血管闭塞。
【临床诊断】
双侧大脑前动脉供血区梗死合并出血。
【解说】
大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）区梗死较为罕见，典型的临床症状有以下几方面：①对侧中枢性偏瘫，特点是下肢重，头面及上肢轻，有的仅有下肢中枢性瘫痪。通常尚有额叶性共济失调。②对侧下肢感觉障碍。③轻度膀胱和直肠括约肌障碍，主要表现为排尿困难。④精神症状。当一侧大脑前动脉缺如，可因大脑前动脉的闭塞使两侧的旁中央小叶受累，
而出现双下肢截瘫和感觉障碍，并常伴有严重的尿潴留，此时要注意与脊髓病变造成的截瘫相鉴别。
临床上对于突发以下肢为主的偏瘫或单肢瘫，以意志减退、淡漠为主的精神症状或尿失禁、尿频时，应考虑到ACA区域梗死的可能，尤其是双侧大脑前动脉闭塞，及时完善颅脑MRI检查以免误诊。
2.大脑前动脉深穿支——Heubner回返动脉供血区梗死
【病例】
患者男，54岁，以“头痛、头迷2天”为主诉入院。2天来头痛，头迷，未吐，无发热。右侧上下肢笨拙。既往史：1年前脑梗死，无后遗症。查体：神清语明，颅神经查体未见异常，四肢无瘫，颈强阴性，余神经科查体未见异常。
1：颅脑MRIT2加权左侧基底节区高信号（红色箭头）示陈旧性病灶，右侧尾状核头及壳核前部高信号（黄色箭头）示新鲜病灶。2：FLAIR右侧尾状核头及壳核前部高信号（黄箭头），左侧基底节区低信号（红色箭头）。3：Heubner回返动脉供血区梗死示意图，深色区域示Heubner回返动脉供血区。
【临床诊断】
Heubner回返动脉供血区梗死。
【解说】
1872年Heubner首先描述了Heubner回返动脉（recurrent artery of Heubner，RAH），主要分支有嗅支、额支、前穿质穿支、外侧裂支，分别至嗅三角、额叶眶回、前穿质和颞叶内侧皮质，供应区域为眶部内侧皮质、纹状体前腹侧部（尾状核头部、壳核前部、苍白球外侧尖端）和内囊前肢等，如图所示。
RAH损伤或闭塞的典型症状主要是病灶对侧中枢性面肌、腭肌、舌肌瘫痪，以上肢为主的上运动神经元瘫痪，额叶牲共济失调等，也可出现认知功能障碍。
当出现病灶对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的上运动神经元瘫痪时，结合颅脑MRI表现即范围不等的尾状核头部、壳核、苍白球外侧部梗死灶，应想到Heubner回返动脉供血区梗死的可能。
3.大脑中动脉供血区梗死
【病例1】
患者女，59岁，以“右侧肢体活动不灵、言语不能3天'为主诉入院。3天前患者无明显诱因突然出现右侧肢体活动不灵，完全不能动，说不出话，伴进食困难。病后6小时，行颅脑CT检查见下图，予对症治疗（未溶栓）后未见好转入院。既往高血压病史10余年，血压最高为220/90mmHg。查体：嗜睡，运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大正圆，对光反应灵敏，双眼向左侧凝视.，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可自主活动，Babinski征（L-，R：+），感觉查体及共济查体无法配合。
1：发病后6小时颅脑CT示左侧大脑中动脉密度升高。2、3：发病后6小时颅脑CT示左侧颞顶叶局部密度减低，皮质边缘模糊，脑沟消失。病变部位如黄色箭头所示。
【临床诊断】
左侧大脑中动脉供血区梗死。
【病例2】
患者男，67岁，以“反复发作性左侧肢体无力半个月，加重1天”为主诉入院。患者于半个月前开始反复出现发作性左侧肢体无力，30分钟内缓解，颅脑CT未见异常。3天前因尿便失禁、糊涂，入当地医院治疗，病情逐渐加重，1天前突然左侧肢体无力不缓解，不能行走，伴言语不清。既往史：糖尿病1年，高血压半年；2001年患脑梗死，无后遗症。查体：神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级。Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：病例2患者发病半个月前发作性左下肢无力时行颅脑CT未见异常。4、5：病例2患者发病1天后颅脑CT显示右侧额、颞、顶叶大片低密度灶（如黄色箭头所示）
【临床诊断】
右侧大脑中动脉供血区梗死。
【病例3】
患者男，16岁，以“头痛8天、左侧肢体活动不灵6天”为主诉入院。既往健康。查体：神志清楚，言语不清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅳ级，Babinski征（L：+，R：-）。
1~3：颅脑MRI示右侧尾状核、壳核及苍白球梗死（如黄色箭头所示）；4：脑血管CTA示右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄（豆纹动脉起自M1段，如黄色箭头所示）﹔双侧大脑前动脉主干及分支显影良好，未见狭窄与扩张。
【临床诊断】
右侧大脑中动脉——豆纹动脉供血区梗死。
【病例4】
患者女，76岁，以“左侧肢体麻木、言语不能17天”为主诉入院。患者17天前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木、言语不能，伴吞咽困难及饮水呛咳、强哭强笑。查体：神志清楚，言语不能，强笑面容。双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分、无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，咽反射存在；颈强阴性；四肢肌力Ⅲ级。BCR（L：++，R：++），TCR（L：++，R：++）PSR（L：++，R：++），ASR（L：++，R：++）。Babinski征（L：-，R：-）。深浅感觉、共济运动查体不能配合。
颅脑CT示双侧侧脑室旁大脑中动脉供血区缺血梗死灶（如黄色箭头所示）。
【临床诊断】
双侧大脑中动脉供血区梗死，假性球麻痹。
【解说】
解剖学上，内侧豆纹动脉供应壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核及外侧核，外侧豆纹动脉供应外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。
大脑中动脉深部的梗死是由于豆纹动脉的闭塞引起，经常表现为腔隙性梗死综合征。浅表梗死由M2段受累所致，M2段上部闭塞往往导致额叶和顶叶前部皮质及皮质下大面积梗死，M2段下部闭塞导致患者颞叶和顶叶梗死。
4.脉络膜前动脉梗死
【病例】
患者女，50岁、以“头迷、视物不清1个月”为主诉入院。既往史：（-）。查体：神清语明，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，四肢无瘫，颈强阴性，Babinski征（L：-，R：+），双眼右侧同向性偏盲。
1、2：颅脑CT示左侧内囊后肢长条状低密度病灶（如黄色箭头所示）。
3：左脉络膜前动脉供血区。
4、5：视野图示患者双眼右侧同向性偏盲。
【临床诊断】
脉络膜前动脉供血区梗死。
【解说】
脉络膜前动脉（anterior choroidal artery，AChA）区梗死首先由Foix等人于1925年报道，AChA的特点是行程长，管腔细，供血范围广，分支缺乏侧支循环，一旦闭塞尤其是纹状体内囊动脉闭塞时将引起典型的'三偏'症状（病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍），可认为是狭义的AChA梗死。
临床查体发现典型“三偏'症状时，即病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍时，要想到脉络膜前动脉供血区梗死的可能，需要行颅脑CT或颅脑MRI检查加以确诊、上述临床表现对于判断脑内梗死部位有极大帮助。