临床运用耆婆万病丸治疗肝硬化腹水的体会
段正淳
肝硬化腹水，特别是难治性腹水类，单纯与西医治疗，效果不佳。我院肝病专科，在治疗该类疾病中，充分发挥中医药优势，博采古训，勤求众方，运用耆婆万病丸治疗肝硬化腹水，取得比较满意的疗效。现将笔者对该方的认识以及临床中的体会简介于下，以供交流。
肝硬化腹水，中医称为臌胀。《灵枢。水胀篇》云：“臌胀何如？”“腹胀身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”后世医家论其形成之病因病机，或主以阳虚或主以阴虚，或气滞，痰淤互结，各抒己见。笔者参详《内经》，博览群书，反复思考，终有所悟。认为臌胀产生之本在于肝脾肾阳气大衰，鼓动无力，阴气内盛，从而导致气血运行缓慢，气滞血淤，阴寒又与血分搏结，成徵成积成臌。脾胃运化匮乏，水谷精微不得输送，糟粕不得下行，混淆杂合，气血运行停滞，水液代谢失常，肿胀成也。如《灵枢。百病始生篇》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积……”“寒汁沫与血相搏，则并合凝聚，不得行而积成矣。”《素问。汤液醪醴论篇》云：“其有不从毫毛而生，五脏阳已竭，津液充郭……”《素问。阴阳别论篇》云：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水。”“三阴结谓之水。”《医宗己任编》云：“肝藏血，血少则肝叶硬也。”
皆为其论证。”
肝硬化腹水之中医治疗，笔者查阅古今治疗经验，得出一个结论：若腹水量少，治疗则以汤剂为主，活血通络，温运脾肾，通阳利水，缓图之；若腹水量多，大小便不利，腹胀满难忍，甚则上迫心肺，势必以峻剂逐水（丸，散剂），再以扶正之剂调理，攻补两施，多能收效。《灵枢。病本篇》云：“大小不利治其标。”“先病而后中满者治其标。”《素问。六微旨大论》云：“出入费则神机化灭，升降息则气立孤危。”诚如所言。
笔者一直寻找治疗臌胀之良方.后阅读《岳美中医话集》，《恽铁樵遗著》，《千金方衍义》，对三书中所载《千金方》耆婆万病丸颇感兴趣。简要描述如下。岳美中验案：治一不明原因腹胀大如鼓之妇女，先灸刺诸药皆无效，后查阅古籍，从恽铁樵之亲身服用万病丸之记载中受到启发，投以此药，泻下痰水数次，腹胀渐消，至恢复正常，未再复发。恽铁樵：中年后渐感头昏沉重，四肢乏力，痰涎颇多，食饮日减。投以该药，泻下痰涎无数，数次后，遂觉神清气爽，胃口渐佳，身体逐渐恢复如初。张璐玉：临证中使用此方多次，疗效确切，妙不可言。
耆婆万病丸出自《千金要方》卷第十二，胆腑门。万病丸散第七中十三首方之第二首，又名“牛黄丸”，“耆婆丸”。后又载于《外台秘要》。该方为古印度传入中土之药方。据说由有印度“医王”“药王”之称的耆婆（意为生命）所创。古印度佛医学认为人体是由地、水、风、火四种元素和合而成，与中医五行学说极为相似。此外，以耆婆命名的医书尚有《耆婆脉经》，《耆婆六十四问》，《耆婆五脏论》，《耆婆要用方》该方在唐朝时期使用甚广，如唐末著名僧人，号称禅日大师的贯休曾写过一首《施万病丸》诗，盛赞该方，疗效出众。贯休生于唐末，《外台秘要》编成比其早150年。可见，至少在一个半世纪里，万病丸一直被广泛使用。该方由31味药组成：牛黄麝香 犀角各一分 朱砂 雄黄 黄连 禹余粮 大戟 莞花 莞青各六枚 人参 蜥蜴各一寸 茯苓 干姜 桂枝 当归 川芎 芍药 甘遂 黄芩桑白皮 蜀椒 细辛 桔梗 巴豆 前胡 紫菀 蒲黄 葶苈 防风各一分 蜈蚣三节。并节选其功效如下：
治“七种癖块，五种癫病，十种水病，五种黄疸……及上气咳嗽，喉中水鸡声，不得眠卧，饮食不做肌肤，五脏滞气，积聚不清，拥闭不通，心腹胀满，及连胸背，鼓气坚结，流入四肢……五种下痢……久积痰饮……妇人胞中淤血冷滞……并小儿赤白下利及狐臭，耳聋，鼻塞等病。此药以三丸为一剂，服药不过三剂，万病悉除，说穷无尽，故称万病丸。”
服法：平旦空腹酒服三丸如梧子，取微下三升恶水为良。服药忌陈臭，生冷，醋滑，粘食，大蒜，猪鱼鸡狗马驴肉，白酒。一日服，二日补之，得食新米，韭骨（外台作菜）汁作羹粥，饮食之，三四顿大良，亦不得全饱。近病及新病皆用多，积久疾病即少服，常取微溏利为度。举几种疾病之服药法如下：
1
诸有痰饮者服三丸如小豆。
2
徵瘕积聚，服二丸如小豆，日三服。皆间食，以利为度。
3
水病，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。
4
小便不通，服二丸如小豆，不瘥，明日更服。
5
大便不通，服三丸如小豆，又内一丸下部中即通。
笔者按方中药物之主要功效，将其分为六类：
1
牛黄 犀角 朱砂 雄黄 麝香——解毒避秽，化痰开窍，重镇凉血
2
黄连 黄芩——清热燥湿，泻火解毒
3
甘遂 大戟 莞花 巴豆——峻下逐水
4
莞青 蜥蜴 禹余粮 蜈蚣 蒲黄 川芎——活血化淤，消徵瘕，攻毒散结
5
人参 当归 干姜 蜀椒 细辛 桂枝 白芍 茯苓——扶正温中，健运肝脾
6
防风 桔梗 前胡 桑白皮 葶苈 紫菀——宣降肺气，泻肺利水，通调水道
该方以攻为主，辅以扶正，攻补兼施，起到攻邪少伤正，扶正不留邪之用。笔者将领悟到之方意作一简单阐述。
1．该方又名牛黄丸，说明牛黄在方中举足轻重。牛黄入肝胆，心包经，能平肝息风止痉，清热化痰开窍，解毒避秽。临床所见，臌胀病人，水谷运化不及，肝脏疏泄停滞，大小便多不利，水毒糟粕不能外泻，渐致淤而化热变火扰动血络，热极生风，夹痰火上蒙心窍，故见出血，神智昏迷，谵语不清等症。类似于西医的肝性脑病等范畴。所以方中以黄、犀、砂、雄、麝为君，灵犀之品，解毒化痰，开窍醒神，重镇平肝息风，凉血避秽，方能治此重症。后世安宫牛黄丸皆有此等药。且牛黄，雄黄解毒力盛强，有不少报道用于治疗恶性肿瘤及白血病，都取得一定疗效。而肝硬化后期往往向肝癌转化，又起到防未病之效。
2．黄连，黄芩清热泻火解毒，既能加强上药之力，又能防止方中温药伤阴，可为佐药。
3．甘遂，大戟，莞花，巴豆，汇集中药里攻逐水饮力量最猛之品，一则水毒势猛，非重药不以为功；二则无粮之师不宜久战，故一鼓作气，击而去之。为臣药。
4．莞青，又名青娘子，昆虫类，辛温，有毒。功用：攻毒逐淤，消痰散结。蜥蜴，咸寒有小毒，功用：消瘿攻毒散结，解毒补阴。配合蜈蚣，攻毒散结，破徵瘕结聚，入络搜邪，辅以禹余粮，蒲黄，川芎，对消散肝脏恶血，促进改善肝脏血液循环，修复肝纤维化，逆转肝硬化组织结构都有一定疗效。且三味动物药还可防治肝癌。蜥蜴能断尾自救，其再生能力强可知。现代研究证明，蜥蜴既能有效抑制痰液分泌（对寒痰效果好），又能促进骨折愈合。笔者猜测此药是否同样能促使肝细胞再生，可作进一步研究。禹余粮在《本经》中云能破血闭，徵瘕。后世禹余粮丸即取此用。此组药并为臣药。
5．该组药有八味之多，参归补养气血，桂芍调和营卫，再伍以姜、椒、辛、苓，共奏温运肝脾，陪补正气之功。阳气得复，气血得充，中焦健运力行，水谷精微得以吸收，药力得行，津液气血复其常，和患之有？为佐药。
6。此组药具入肺经，宣降肺气，泻肺利水。该肺位最高，为水之上源。经云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。肺气之宣降，有助于水液的正常代谢。宣降肺气以利大小便，前人用之颇多，兹不累述。可为使药。
方意分析大概如此。此外，该方服用方法也值得研究。有以下特点：
1．“平旦空腹酒服”，一则取“阴气未动，阳气未散，气血未乱”之时，有利于驱邪。二则服该药会泻下，早晨服用便于医者观测。三则以酒送服，酒为水谷之悍气，能助药力达于人之深处。笔者意用米酒为佳。
2．每次用量少，“二丸或三丸”尽可能避免峻剂驱邪伤正之患。
3．攻中有补，“一日服，二日补之”，“得食新米，韭汁作羹粥，饮食之，三四顿大良，亦不得全饱。”体现时时以顾及正气的思想。新米最养胃气，和以韭汁，开胃活血，少食多餐，勿令饱，胃气本弱，饱则易食复也。
4．“新病进病皆用多，积久疾病即少服”也体现出处处维护正气之观点。新近病正气多实，久病 正气即衰，用药自当有度。
笔者在临床上使用该方药时，把其中几味药作了调整，使之更安全，更经济，更实用。具体以人工牛黄代替天然牛黄，壁虎易蜥蜴，水牛角易犀角，干蟾皮易莞青，再加一味紫河车，补益精血。全方药剂量除人参，紫河车各用6克，麝香1克外，余药皆取3克，打粉后，蜜做丸，黄豆大小，早晨先用枣汤空腹送下10余丸，再进食一碗稀饭。患者服用该药后，一般要两到四个小时，药力才发作。发作初时，患者先表现为不同程度的恶心，反胃感，轻者口中涎唾分泌增加，重者可吐出清稀涎唾盈碗，继而腹痛，矢气，大便遂下。大便前干后稀，先可排出肠中宿便百千克余，后泻下皆稀水，次数五六次到十余次不等，泻水量少则一千余毫升，多则三四千毫升，小便反少，一般只有数百到一千毫升许。泻后绝大多数患者都会感觉身体轻快。此后，再以活血通络，温补脾肾之方药与服之，以疗其病本。耆婆丸隔天使用一次。胃纳较好者，可间断服用十余次。胃纳差着，五六次即可，万不可多用。一者会伤正气，二者恐导致消化道出血。附两例验案于下：
郑某，女，52岁，肝硬化失代偿期，住院病人。腹胀大，腹壁紧张，但无压痛与反跳痛，腹壁静脉曲张，脐凸，喘累，四肢羸瘦，纳食尚可，小便少，每日只有200-300毫升，大便干结两三日一行，舌淡嫩，苔薄白腻，脉细弦。腹围103厘米。已与速尿针，甘露醇等西药静滴利尿，无效，中药汤剂用过甘遂，大黄，黑丑等，先有小效，后无效。患者胀满难忍，但又坚持不抽腹水。吾思之，患者腹水量太大，已不是汤剂能其作用了。好在其胃气尚存，遂令其服用耆婆万病丸十余丸。三小时后，患者先觉恶心，吐出稀涎两碗，继而腹中绞痛，不停矢气，相继解出前干后软成型大便盈盆。再泻下浅黄色稀水1500毫升。虽然整个过程患者一直腹中不适，但泻完后顿觉身体轻快不少。再以活血通络，温补脾肾，利水通阳之方药与服之。耆婆丸间日服之，其间补充白蛋白，血浆等。患者经上述治疗后，每次都能泻下稀水约2000至3000毫升，小便也渐增至800-1000毫升。经过20多天的治疗，腹胀渐消，腹围减至85厘米，遂停用耆婆万病丸，与速尿片，螺内酯配合中药汤剂口服，每日能解出小便1200-1800毫升。
杨某，男，46岁，肝硬化并发慢加急性肝衰竭，自发性腹膜炎，住院病人。全身黄染，腹胀满，全腹压痛反跳痛明显，二便不利，舌嫩红，苔薄白，脉沉滑。虽静滴头孢类，左氧氟沙星等抗生素，补充血浆，白蛋白，静推速尿针，但二便仍不通，腹仍胀痛难忍。与耆婆万病丸五丸服之。两小时后，泻下大便一千余克，稀水1000余毫升，腹胀痛感明显减轻。后与益气养阴汤药，頻饮之，顾其正气。
总之，耆婆万病丸疗效独到，治疗肝硬化腹水只是其众多功用的一方面，很值得我们在临床运用中对其进一步的继承与发掘。