[转载]查玉明教授辨治糖尿病经验
查老行医济世60余载，刻苦研读，勤求古训，师古不泥，善于总结，敢于创新。查老在学术上融东垣、丹溪之所长，承清任之启迪，法叶、吴之缓图收功，博采众长，兼收并蓄，在临床辨证施治过程中，提出了很多具有独到之处的见解，积累了丰富的经验，创立多首行之有效的验方。如治疗神经官能症、不寐证之明志汤；慢性心衰之温肾救心汤；神经系统病之熄风汤；前列腺肥大、尿闭之升举宣导通闭汤等，临床应用，屡用屡效。
对糖尿病（消渴）的思辨特点
（一）打破陈规，创立糖尿病辨证新思路
查老集60余年临床经验，认为糖尿病始于“阴虚”引起的“燥热”。阴虚重点在肝肾；燥热表现在肺胃。阴虚则火旺，火旺则阴愈虚。热之极由于阴之虚，而阴之虚由于热之甚，二者相互因果，符合“阳常有余，阴常不足”之论。阳明为燥土之腑，易于邪从燥化，燥化灼阴耗营，火热炽盛则消谷善饥而多饮。少阴为水火之脏、阴阳之宅，易于从寒从热，邪从热化，烁阴损液，阴亏则火动，肾关开阖失利则多溲，临床尤以中、下消为常见。治疗糖尿病有效方剂甚多，通过医疗实践认为：生脉散、白虎加人参汤、增液汤、益胃汤、地黄汤等具有养阴润燥、益营扶正之功效，可为治疗糖尿病的代表方。根据不同的证候，采取两方相宜的配合，如上消以生脉散合白虎汤为基本方，意在润肺清胃，使胃火不致伤肺；中消以白虎汤合增液汤为基本方，意在清胃滋肾，使相火不致伤胃；下消以地黄汤合生脉散为基本方，意在滋肾补肺，滋上源以生水。总之，消渴病的治疗重在养阴润燥生津。根据不同证候可随症增减：渴甚加葛根、天花粉；腰膝酸软加首乌、枸杞、山茱萸；消瘦加菟丝子、苍术、鸡内金；潮热出血加丹皮、地骨皮；呕逆加芦根、佩兰；肢麻加鸡血藤；有瘀血征象加红花；目昏加决明子、蝉蜕；大便秘重用麦冬、火麻仁；大便稀溏加苍术、黄连、山药。
糖尿病在祖国医学多以“消渴”、“三消”论之。早在《内经》中就有消渴病的记载，如消渴、消瘅、消中、肾消、脾瘅等，这些病名根据临床证候而命名。古以三消辨证延用已久，然查老通过长期医疗实践，从客观实际出发，感到三消辨证不甚明确，如本病之始，“三多”症状往往同时并见，“三消”辨证界限难分，是其一；本病多迁延难愈，病之渐多气血两耗，正气虚衰，不但三消症状不明显，反见形寒，动则虚汗，甚则浮肿，气弱少神，一派虚衰证候，无“三消”症状何谈“三消”辨证？是其二；本病多有隐性发病者，本无“三消”症状可察，又怎可以“三消”论治，是其三；本病后期，气血衰惫，精气被夺，阴阳俱损，最终导致多种并发症，不见“三多”症状，何谈“三消”辨证，是其四。因此，查老认为“三消”辨证方法不尽其全，不能适应糖尿病辨证的全貌，应当根据糖尿病在发展过程中，不同阶段表现不同的证候，以及其由实转虚的变化规律进行辨证施治。据此，查老打破陈规，独出心裁，创立消渴辨证新突破，将糖尿病总结归纳为五个证候群、四个兼证进行论治得心应手，疗效甚佳。
1．燥热证（实证）
除血糖增高外，其表现“三多”症状明显。由于阴阳燥化，燥热内燔，伤阴损液，津营枯涸，胃燥火炽则消谷；肺燥灼津则消渴；肾燥阴损，开阖失度则多溲。治则：“热者寒之”，采取辛寒清热、甘寒生津的白虎汤，意在祛亢盛之火，使津液自生。根据“瘅热焦渴”，瘅为热邪，“壮火食气”，热淫于内，真阴内乏，热伤元气，非白虎莫属，务加人参（西洋参为佳），以固正阳、益气阴，白虎祛邪阳，邪重非其力不举，火去则津回，消渴自止。白虎汤方内粳米调护胃气，不致因其寒而伤胃。查老常以山药代替粳米（仿张寿甫法），山药取其既能补气又能养阴之功；配以苦寒胜热、甘苦化阴以救肾水的大补阴丸，取其泄热养阴、滋阴降火、保存津液也。朱丹溪立方原意为倡导阳常有余、阴常不足而制定，两方合用，一祛其火，一填其水，泄火养阴并举。佐甘寒养液之麦门冬，味苦咸寒启发肾水之玄参；配加滋养胃肾之阴、生津止渴的玉竹、天花粉，对“三多”症状明显者收效甚捷。
2．湿郁证
表现为两证。①湿热证（实证）：除血糖增高外，表现为形盛体胖，阴痒反复发作，小便灼热，口干不欲饮，或肢节酸痛，大便溏薄（高脂血症）。此由太阴湿化，湿郁久则为热，②湿寒证（虚证）：除血糖增高外，表现为形盛气虚、中满腹胀、食少纳减、大便稀溏、倦怠乏力，气弱神疲、形寨怕冷、舌淡少津。热蒸更为湿，湿热互结，湿热下注则阴痒，湿留关节则酸痛。治则采取清热化湿养阴之甘露饮加减，意在折热而祛湿，养阴以清热。方内黄芪、茵陈之苦寒，清肺火，导湿热下行；二冬、二地之甘，养阴以清热；石斛、甘草之甘淡，养胃生津、滋阴除热；佐栀子、胆草通清三焦之火，除下焦湿热，伍黄连、天花粉意在清热解毒，控制感染，使湿热浊脂得除，多奏功效。此由脾肾气虚，升降失调，湿从内生，易于寒化，脾不散精，精微不布，肾不固摄，精脂（糖）下注，随小溲排出而多尿。治则：湿得温则化，得阳则宣，当补其气，除其湿，调其气，行其滞，取平淡中和温养之剂，采取参苓白术散加减，四君甘温益气扶正，山药益脾阴、固肾精、气阴兼顾；莲肉健脾益气生津；砂仁、陈皮调气行滞；佐黄芪补中益气、升阳止渴；佩兰化湿和胃、宣化湿浊；鸡内金消食助化源，使气复津回，收效甚佳。
3．气阴两虚证（虚证）
除血糖增高外，“三多”症状不明显，出现消瘦乏力、动则虚汗、下肢酸软、咽干、气弱少神、尿频。由于久病致虚，热伤气阴，由实转虚，正不胜邪。治则：“虚者补之”，采用酸甘化阴之生脉散，益气养阴以敛汗；配合增强五脏机能之四君子汤，取其扶正，益气血生化之源；佐以益气力、补不足之；黄芪、菟丝子；配以甘寒补水滋阴的枸杞、生地，补肝肾以复真阴亏损，全方起到扶正起衰之效。
4．瘀阻脉络证（虚中夹实）
除血糖增高外，兼有血液流变学异常者，表现为肢麻酸重，或肢端色变溃破，舌质绛，舌下脉络色青紫或瘀斑、瘀点等血瘀征象（多并发心、脑血管病及神经炎）。多由久病入络，病久致瘀，气虚血滞，气滞则血瘀，血行不畅，脉络失养则肢端麻痛。即《素问·痹论》“痛久入深，营卫之行涩”之理。治则：从血瘀论治，瘀者消之。在消渴辨证的同时，务佐以活血化瘀之品，由于并发部位不同，选方因证而异，其见证有三：①心胸痹痛（心血管病）：采用血府逐瘀汤加减，促进血液畅通，使瘀滞不积，佐以丹参，功同四物，通利血脉，善破宿血，专生新血，伍以葛根鼓舞胃气、解渴生津，改善微循环，增加血流量。②中风征兆（脑血管病）：采用补阳还五汤，佐天花粉、全蝎熄风解挛．配加丹参，使气行血活，血脉通达，脉络得养。全方增强恢复肌肉神经机能，临床验证疗效尤著。③肢端麻痛（末梢神经炎）：采用桃红四物汤化瘀活血、逐瘀行滞、益气通脉、促进血运，使经络畅通；佐桂枝、细辛温经止痛；伍西洋参、天花粉补气益血、生津润燥；配加鸡血藤、钩藤舒筋活络，加全蝎、怀牛膝解挛止痛，引药下行，麻痛可除，有较好的效果。
5．阴阳虚衰证（虚损）
本证多为糖尿病之后期，或失于调治，病变深化，由实转虚到衰，气血衰败，精气被夺，形成的虚损重证。临床表现除血糖增高外，证见面足浮肿，形寒肢凉，腰膝酸软（肾炎），“精脱者耳聋”，“气脱者目不明”（白内障，视网膜病变），面色晦滞，舌质绛，舌下络脉色紫。治疗宜从肝肾着手，损者益之，采取温养苦泄、益阳和阴之二仙汤以助阳生阴：知柏滋阴，当归养血，巴戟天温补肝肾，使肝肾得养，阳虚自复；合六味地黄汤滋补肝肾，使真阴亏损得以改善；佐黄芪补气，以益诸虚不足；怀牛膝强腰膝，益下元，使精充而骨髓健；红花化瘀和血，畅通经络。全方可补阳益阴，寓有阳能生阴之意。
查老在辨证分型的基础上，将消渴之病变机理归纳为：肝肾阴虚系其本（各种因素化火伤阴，肝肾同病）；肺胃燥热谓其标（初期多见肺胃证候）；湿热湿寒为其化（太阴湿化，郁久化热，脾阳虚衰、湿寒内生）；气阴两虚乃其常(由实转虚演变规律)；瘀浊阻络是其变（久病入络致瘀，深化发展）；火湿浊瘀曰其因（燥热化火、湿郁化浊、久病致瘀）；阴阳衰竭终其果（后期精气被夺、多种并发症）。这一概括，明确了各脏腑之气血、阴阳、虚实、寒热在糖尿病发生、发展过程中的作用，对临床辨证施治具有重要意义。
查老论治消渴，刻意求新，据证施方，规范用药，独具特色，自成一体。据不同证候，采取不同的方剂。实者泄之，宗黄连解毒汤、抽薪饮；热者清之，宗白虎汤、甘露饮；虚者补之，宗四君子汤、生脉散；损者益之，宗大补阴丸、六味地黄丸；劳者温之，宗二仙汤、肾气丸；瘀者消之，宗血府逐瘀汤、补阳还五汤；燥者润之，宗麦门冬汤、玉泉丸；湿者燥之，宗加减白术散。常两方联合运用，屡见成效。随症加减：大便燥结加当归、火麻仁养血润燥；肢端麻痛(神经炎)加红花、细辛温经止痛；尿道灼热阴痒（尿路感染）加胆草、黄连利湿清热；大便稀溏加山药、莲肉助脾益气；腹胀加金铃子、大腹皮降气行滞；疖肿疮疡加黄连、公英清热解毒；口渴甚加葛根、生石膏鼓舞胃气、生津止渴；皮肤燥痒加夜交藤、蝉蜕润燥止痒；目昏不明加决明子、沙苑子养阴明目；消瘦加菟丝子补不足，肥健肌肉；胃浊呕逆、酮症加芦根、佩兰降逆止呕、宣化湿浊；浊脂内蕴（高脂血症）加山楂、槐花化积散瘀、清营泄热。
查老还认为，糖尿病发病因素较为复杂，具有发病率高、起病缓慢、病程较长且易反复、并发症多、治疗难的特点。故见证有虚实，证情各异，一病多证，兼证有别。因此，某一方法、某一方剂、某一味药都不能包揽通治本病的始终。俗话说：“一把钥匙开一把锁。”故临床不可拘一方，务须审证求因，据证施方，方能收效。
（二）消渴勿忘化湿
在医疗实践中，查老深感某一证型、某一立法都不能反映本病的全貌。在消渴论治中不断探索新思路，主张不限于上、中、下之分，不能拘于“三多一少”。认为消渴之发病除阴虚、燥热、气阴两虚、阴阳虚衰等证型外，与脾虚、湿郁、痰浊有密切的内在联系。正如《素问》所载：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，“消瘅……偏枯……肥贵人，则膏粱之疾也。”嗜食肥甘美味，营养摄取过剩，伤脾化湿，湿郁蕴热，湿热互结，脾热上溢则口甜，或饮食不节，损伤脾阳，中州失运，升降失调，聚湿生痰，湿郁内伏，从寒而化，均可引发消渴。故查老认为由湿郁导致消渴，临床不可忽视。对于湿郁诱发消渴，论治勿循常法，强调立足于证，取法施方，从脾论治，善以平淡中和之剂，取事半功倍之效。宗法有三：
1．补脾益气、佐以养阴
精为气之本，气乃精之所化，精气来源于脾，脾气虚精微不化，气血乏源，阳气衰微，除血糖增高外，表现为形体肥胖、疲倦少力、动辄虚汗、食少纳减、大便稀溏、口干不欲
饮、舌淡少津、脉象虚缓或沉细无力。此乃脾肺两虚证。据“形不足者温之以气”，方用四君子汤为基础，甘温益气扶正；配黄芪、山药助脾益气，以复脾虚肺损，伍以鸡内金健胃
消食助化源，使气复津回；佐乌梅、白芍酸甘以养阴生津，既能助脾益气以行津液，又能升阳生津，使气足脾运，散精于肺，以内养脏腑、外濡形体，生化之源不竭，改善消渴，其效甚佳。
2．健脾化湿
脾阳虚，痰湿由内而生，太阴湿化诱发消渴，多见于中老年形盛气虚者。除血糖增高外，表现为形体多胖、胸满腹胀、大便溏薄、口干不欲饮、阴痒时发、下肢酸重、怕冷、舌胖苔灰白、脉沉缓。证系中州失运，升降失调，寒湿内阻。当以参苓白术散化裁论治。
3．益气化湿、佐以养阴
脾胃受湿，郁热在里，湿挟热而化浊，致血液粘稠，湿瘀互结，除血糖增高外，表现为血瘀证候、眼底改变、形体丰腴、尿道灼热、淋证时发、阴痒明显、大便粘滞不畅、烦热虚汗、舌色绛暗、口粘不润、舌苔薄黄、脉多弦滑。此证系湿邪内伏、郁久化热，常与气阴两虚相并见，治当采取四君子汤合甘露饮化裁。方义：四君补脾助运、益气生津，二地、二冬、石斛之甘，清胃肾之虚热，清而兼补；茵陈、黄芩折热而祛湿；加天花粉以助清热养阴止渴之效；佐黄连苦能燥湿，湿热祛则阴痒止、淋证除。
（三）典型病例
病例一：左某，男，46岁，工人。既往史：高血压、胆囊炎。现病史：于1975年发觉口渴、尿多、体重逐渐下降，当时未介意，以后症状逐渐加重，口渴明显，尿量增多。1976年经医院检查，血糖15．68retool／L、尿糖（++++），诊为糖尿病。1977年在职工医院人院治疗，经服D860、降糖灵1个多月．血糖不降．口渴甚．每日饮水4—5暖瓶，尿量多，每夜约排5。8次，消瘦，日甚一日，腰膝酸软，四肢无力，随邀中医会诊。1976年5月6日初诊，症见形瘦体高、舌绛红燥、少津无苔、脉沉细而数、尿频量多、色混如脂、泡沫多、口渴引饮、食欲尚能控制、体重65kg(入院时75kg)，血糖12．32mmol／L，腰膝酸乏无力，大便干燥。此人素有高血压，肝肾阴虚可知，肾阴亏损相火妄动，摄纳无权，则尿多如膏脂，腰膝酸软；阴虚火旺，灼肺耗阴而多饮；肺津不能敷布则舌燥少津；燥热内燔，肺失治节，尿液直趋而下，故尿多频；气营耗伤则消瘦；烁阴肠枯则便燥。诊为：消渴症（下消）。治宜养阴固肾，益肺气，生津液。用地黄汤和生脉散加减。处方：山药25g、生地35g、丹皮15g、茯苓15g、石斛20g、玉竹25g、沙参25g、麦冬50g、五味子10g、葛根20g、天花粉25g、菟丝子20g。方义：生地黄滋阴补肾，以生精血；丹皮泄伏火；清肺之虚热，补脾固肾；山药益气养阴，补脾固肾；茯苓健脾以益气；石斛、玉竹养胃生津，滋阴除热；沙参补五脏之阴；麦冬清心火而润燥；五味子收敛耗散之气；菟丝子补肝肾以固精；葛根、花粉止渴生津，一补一清一敛，达到润肺泄热、止渴生津之效。
6月6日二诊，服药20剂，口渴好转，每天约饮2暖瓶，尿量减少，每夜2~3次，血糖下降到9．8mmol／L，尿糖(++)，舌苔略复转润。唯有手足心热，此属真阴未复，仍宗前方加枸杞25g。
7月5日三诊，服药20剂，复查血糖6．6mmol／L，恢复正常，尿糖偶见(+)，饮水大减，津液回升，舌略润，苔薄隐现，脉沉细而缓。右脉较左侧有力，体力增加，脉证明显改善，但睡眠欠佳。此乃肾阴恢复，相火平息，阴阳协调，摄纳有权，尿液复常。阴复则火降，火降则燥去而润，口渴消减。肺津敷布则津回口润。脉右盛左弱，乃肺肾之阴不足，导致手足心热，睡眠不实。仍宗前方去葛根加黄柏15g、黄连10g。
7月16日四诊，服药12剂，诸症平复。餐后血糖正常，尿糖微量，体重恢复至72．5kg，体力增加，舌红润苔薄，脉象和缓，饮食能控制。为巩固疗效，补耗损之营阴，继服滋阴补肾之剂，以益肺气，拟用大补阴丸、生脉散加减。处方：熟地25g、黄柏25g、知母15g、何首乌20g、玉竹20g、党参25g、麦冬25g、五味子10g、天花粉20g、山药25g、菟丝子20g。方义：大补阴丸养阴降火，以疗阴亏火旺，填精固本，加菟丝子、山药、首乌补肝肾固精气，以复腰膝酸软；生脉散补肺气润肺阴，神疲气少可复，多汗口渴可除。住院4个月，运用中药施治，症状基本复常，血糖、尿糖检查正常，于1976年9月30日治愈出院。经追访体力增强，食欲正常，每天纳主食1斤2两，每月复查血糖基本稳定，已上班工作，未再复发。
病例二：何某，女，45岁，工人。现病史：1975年春开始能食不饱，饥饿感，逐渐口渴，连续能饮6大杯水，口干不解，尿量增多，大便干结，腹胀，面部虚浮，身体消瘦，疲乏无力。经医院检查：血糖11．26mmol／L，尿糖（++）～（++++）。诊断：糖尿病。遂来中医治疗。1976年5月5日初诊。症见：面色晦黄不泽，面部虚浮，口干唇焦，舌红少津，脉弦滑而数，腹部胀大、按之软、无包块，消谷易饥，口渴引饮，尿频量多，手足心热，鼻齿时衄，大便秘结，血糖11．26mmol／L，尿糖(+++)。证析：始于阴虚燥热，阳明热炽，多食善饥，口渴不解；胃腑燥热，津液涸羽则大便干结；胃肾之阴被烁，津液不能输布上承则口燥舌红少津；升降失调则腹胀；肾虚开阖不利则尿频而量多；病久损营耗气，故日渐消瘦而乏力；心烦衄血乃阴虚内热之象。诊为糖尿病（中消）。治法：清胃泄热，养阴生津。以白虎汤合增液汤加减。处方：生石膏50g、知母20g、甘草10g、黑元参25g、生地35g、麦冬50g、玉竹25g、枸杞20g、丹皮 15g、山药25g、葛根20g、天花粉25g。方义：热烁胃中，阳明火炽，消谷善饥，非白虎汤不能除，自虎能清解阳明表里之实热，使大饥大渴可除；热伤津液，劫阴损营，故配增液汤，以甘寒养液滋阴、清燥生津；加玉竹善清脾胃，以助养阴润燥之力；枸杞滋养肝肾；丹皮凉血兼清伏热而止血；葛根、山药、天花粉生津止渴，益肺胃之阴。全方清燥热、增津液，使善饥口渴多溲诸症自除。
5月26日二诊。照方服药14剂，症状缓解，口渴减轻，腹胀面浮消退，饥饿能控制，血糖较前有下降，血糖7．73mmol／L，尿糖(+)，但舌干质红，鼻衄时发，手足发麻，脉沉弦而缓，大便秘。此乃阴虚火旺，迫血上溢，津液耗伤则便秘。仍宗前方加地骨皮25g。
6月24日三诊。服药20剂，血糖明显下降到6．05mmol／L，尿糖(一)，症状基本消失。食欲尚能控制，饮水及尿量如常，衄血止，舌润津回，但腰膝酸软乏力，虚热自汗。此属损营竭液之后，症状虽然缓解，但阴虚津亏未复，正气已衰，导致腰膝酸软乏力，气虚自汗。法当养胃肾之阴，益肺气，复化源。采取生脉散合益胃汤加减。处方：党参25g、麦冬2％、五味子10g、玉竹25g、生地25g、石斛20g、地骨皮25g、山萸肉15g、山药25g、天花粉25g、菟丝子20g。
7月16日三诊。服药10剂，诸症已消失，曾多次复查尿糖无改变，血糖每月复查1次，连续3次均正常，体力恢复，二便正常，治愈上班，经2年追访，始未复发。
病例三：赵某，女，49岁，会计。现病史：患糖尿病2年，经服消渴丸、优降糖，症状一时缓解，但不巩固，血糖反复上升。平素多食、胸闷腹胀、口于不欲饮、尿道不适、阴部瘙痒，反复发作。1991年8月5日初诊，检查空腹血糖12．4mmol／L，尿糖(++++)，形体肥胖、舌体大、苔白腻、脉沉滑。此乃饮食伤脾、精微不化、升降失调、痰湿内蕴所致，诊为消渴病（寒湿证）。治当健脾化湿为主，宗参苓白术散化裁增减。处方：党参25g、茯苓15g、甘草l0g、山药50g、莲肉25g、砂仁10g、陈皮15g、苍术15g、佩兰15g、黄连7．5g、黄芪50g、公英15g。方义：四君益气扶正；山药、莲肉助脾化湿；砂仁、陈皮温中行滞祛痰，湿祛则痰消；佐以苍术燥湿；配佩兰化湿和胃、宣化湿浊；加黄连、公英燥湿解毒，控制感染；黄芪。补虚之力强，气足则脾健，精微得化，寒湿得除。
5日复诊，停服其他降糖药，经服18剂，腹胀好转、大便调、阴痒改善、体力渐复。复查血糖8．8mmol／L，尿糖(++)，较前有所恢复。仍守前方加玉竹、乌梅养胃肾之阴、生津和胃。11月6日三诊，症状好转，仍以上方继服20剂，复查血糖6．1mmol／L，尿糖(±)，诸症改善。
经历时3个月治疗，血糖基本控制。每年复查血糖，基本稳定，恢复正常工作。