临床带教案例

“人老先老膝，先老女人的膝，我是个男的呀咋也膝盖痛？”一个膝关节痛的中年大叔到科室就诊。

患者男，55岁，主诉右侧膝关节痛，表现为不能下蹲，每天蹲厕所的时候痛感剧烈影响生活。

问诊，膝关节痛，病史近三个月，一直没有进行治疗，走路时还好，就是下蹲的时候疼痛明显，没有外伤史，没有手术史。

触诊，双侧下肢张力对称且张力都不高，臀部张力良好，腹部张力良好，在右侧股骨外侧髁处有明显的压痛点。

动态评估，足部功能活动良好，髋关节活动良好，仰卧位被动屈膝至股骨与胫骨夹角40°左右时，膝关节出现疼痛，患者描述与下蹲时的疼痛一致。

这时候我乐了，

评估诊断中重要的两种途径，一是消除即时症状，二是复制出症状，可以帮助治疗师找到治疗的关键点。

这时候患者却害怕了，“李医生，我的半月板损伤了，严不严重啊？”

原来是两年前做过的检测中，发现患者的半月板存在中度损伤。

我国的大众百姓早就是“听半月板色变”了，这名男患者也一直在担心半月板的损伤，最近几个月出现的膝关节痛更是让他焦虑不已。

传统的观点中，半月板的损伤不可逆，因为尽管半月板外侧缘存在血供可以缓慢修复，内侧缘却缺少供血无法自我修复，因此大多数情况下出现了损伤后，从医生那里得到的建议是休息和减少活动。

这里还是谈一谈我的个人观点，

患者的症状和影像学显示损伤关系往往并不大，科技发展形成的影像学在一定程度上迷惑了治疗师的眼睛，

关于诊断评估的比重，应当是影像学10%+动态测试30%+静态触诊的手感60%，

另一个角度来看，如果单纯的观察椎间盘突出，会发现90%的成年人都有一定程度的膨出或突出，然而这些“突出患者”中存在腰椎间盘突出症状的比例不足10%，即使某个患者影像学显示椎间盘突出并且存在腰腿痛，也需要详细的查体问诊来判断是否由于根性压迫导致的突出，通常情况下这些患者经过一些手法按摩后症状会得到大幅度改善，尽管手法治疗后确实改善了症状，难道就能说某个手法治疗好了腰椎间盘突出？NO！

事实上手法的效果无法改变椎管内的状态，绝大多数影像学显示的“突出”，实际上是由于外周肌骨筋膜系统结构错乱导致的症状，所以针对外周系统的治疗改善了症状。

回到这个案例，面对半月板损伤的患者，治疗师要做的是减轻患者疼痛，帮助患者回归正常生活。

仅仅一句“回去了休息”，无法安抚患者的心情，大多数患者得到了这种答案之后会选择去其他地方求医。从专业角度来看，半月板为什么会受伤？

如果是外伤导致的半月板损伤膝关节痛，经过一个月休息后基本会痊愈止痛，如果是患者的结构系统出现了问题，导致持续性的疼痛，这种情况下倘若不纠正患者的结构问题，是无法彻底消除疼痛的。

到了这里，文章的关键所在，是向大家解释如何调整好患者的结构从而消除膝关节下蹲痛，

查体过程中发现，患者膝关节在仰卧位被动屈膝时出现了疼痛，这时候考虑的方向可以进行细化，什么组织导致了屈膝痛？

①股四头肌②腘窝③小腿④膝关节炎症？这些因素可以逐一排查，

关节无肿胀红肿不考虑严重，精细触诊后发现股四头肌中的股直肌比较紧张，对比双侧，发现患侧股直肌（髂前下棘处）压痛比较明显，考虑股直肌损伤导致膝关节屈时疼痛。

于是针对患侧股直肌进行了摆位进阶手法，将患侧股直肌上存在的筋膜嵌顿点进行了展平，再次让患者下蹲，疼痛立刻减轻7层，于是将治疗目标定为股直肌。

治疗动作如视频中所示，

有朋友会问我，如果我不做这样的手法，而是去针对股直肌做拉伸，会有效吗？

我的回答是肯定的，拉伸的即时效果一定是有的，但是长远来看，关注即时效果并无意义，治疗师应该重点关注愈后防复发，疼痛的产生并非仅仅由“肌肉紧张”产生，如果说肌肉紧张导致了疼痛，那又是什么导致了“肌肉紧张”呢？

肌肉起点，止点相对位置的变化，相对的翻旋角度，两条肌肉之间的力线链接，层与层的对位，都属于结构的一部分，而“肌肉紧张”是结构紊乱的结果，仅仅是一种表象。

当治疗目标由“结果”转变为“根源”时，复发率就不再是困扰。

本次分享结束，我是临床治疗师李立，欢迎大家私信沟通，也可以线下交流学习。