入院病历(大病历)书写模板

入院病历

（我辛苦打了一晚上，尊重别人的劳动成果，转载注明出处，谢！）

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸、气短、头晕、黑矇、晕厥及下肢水肿史，无心前区痛、高血压病史。

消化系统：无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面水肿史。

造血系统：无苍白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血史。

内分泌系统及代谢：无食欲亢进、多汗、心慌、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。

肌肉骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。

神经精神系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。

个人史：

（月经及）婚育史：

家族史：

体格检查

T 37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg

一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，精神良好，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：