李士懋: 失眠思辨方法

睡眠对每一个人而言，本是十分重要的，但晚上翻来覆去，总是睡不着，失眠的你，该如何睡一个好觉？国医大师李士懋辨治失眠有诀窍！

一、他治疗不寐证，总的思辨方法可概括为四点：

1.理论指导：理论渊源来自《内经》《伤寒论》《金匮要略》。深入领悟经典相关论述，可拓宽思路，指导实践。

2.要胸有全局，通盘分析。

3.辨证时首分虚实。

4.以脉诊为中心的辨证论治方法。

不寐因虚者，包括阴阳气血之虚，病位包括心经自虚及其他脏腑正虚而不能奉养。实者，乃邪扰于心而神不安，其邪包括六淫、七情、不因外因及内生之邪，病位或心经自病，或其他脏腑上扰于心。尚有虚实兼杂者，当辨虚实孰多孰少。

正如景岳所云：“不寐证，虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。”治疗大法，不外虚者补之，实者泻之，使阴阳相交，自然安泰。倘能知此，则全局在胸，全盘皆活，不囿于一方一法，或几个僵死套路，圆机活法，出神入化，随心所欲不逾矩，众多方子可随手拈来，皆成治不寐之妙方。

二、首分虚实

既然不寐证总的原因不外邪正两端，故辨证时首分虚实。病情简单而典型者，固然好分，但虚实兼夹及不那么典型者，辨之却难，须长期临床磨炼。

三、脉诊为中心辨证论治方法

既然辨证须首分虚实，而虚实之分，要在脉之沉取有力无力，有力为实，无力为虚。作为一个中医，能分清虚实，谈何容易。有两种脉象是很容易混淆的：一种是邪气郁遏太甚，脉见沉迟涩小，状似阴脉，实非阴脉，乃邪实之甚。一种是脉弦大搏指，此为实脉，若过于实大，反是正气内虚，真气外泄，大虚之脉，须四诊合参，仔细斟酌。

医案举隅

徐某，男，22岁，本校学生。

2006年6月9日初诊：寐少已半年，每夜约睡3小时，午休亦睡不着。身躁热，五心烦热。

脉缓滑，舌嫩绛苔白。

证属：痰浊蕴阻，阴阳不交。

法宜：化痰，交通阴阳。

方宗：半夏秫米汤加减。

6月12日二诊：药后已可睡六七小时，中午亦能入睡。因能入睡，精神亦振，身之躁热亦减。脉滑。舌已转红，苔白满布。防其热起，故于上方加黄连。4剂，水煎服。药尽睡眠已正常，学习效率亦提高，甚为高兴。

按：因其脉缓滑，诊为痰阻阴阳不交而不寐，予半夏秫米汤。若依其舌症，身躁热，五心烦热，舌绛，显系阴虚之证，半夏温燥伤阴当为禁忌，宜天王补心丹之类，养阴安神。

若果为阴虚不寐，脉当细数，或阴不制阳而阳浮。但此案脉是缓滑，缓主脾虚有湿，滑脉为痰，故诊为痰浊蕴阻而不寐。何以见躁热、五心烦热？以脉缓滑，知非阴虚，乃痰浊蕴阻，阴阳不交，卫阳游行于外而躁热、五心烦热。痰除，阴阳相交，其热自除。何以舌嫩而绛？嫩乃虚舌，绛乃血运不畅、脾虚痰阻，升降出入失其常度，血运不畅，舌可嫩绛，或红绛而暗，此舌不以热看，因脉无热象。此即余以脉诊为中心的辨证方法，以脉解症，以脉解舌。

俗皆以五心烦热为阴虚的主症，故临床往往一见五心烦热，即诊为阴虚，而予大量养阴清热之品。阴虚者，固可五心烦热，然必脉细数，舌红绛少苔。但不可只知其一不知其二。湿阻阳郁、痰热蕴遏而阳郁、气虚阳郁、阳虚阳郁、瘀血阻塞新血不生而烦热等等，皆可造成五心烦热，不可囿于阴虚之一端，误导后学者。