2020肾脏病学进展系列——腹膜透析相关进展
腹膜透析相关进展
一
2020年ISPD实践建议：高质量目标导向的腹膜透析
过去的腹膜透析处方指南认为腹透的重点是清除毒素，特别是小分子毒素尿素，需清除特定数量的小分子溶质以达到透析的“充分性”。然而，现在认为，透析人群的幸福感与许多因素有关，因此ISPD最新建议透析需以高质量为目标导向，而不仅仅以充分性为导向。
主要建议如下
1
PD治疗目标应由PD患者和医护团队共同决策，来尽可能维持患者的生活质量、使其实现生活目标，最大限度地减轻症状和治疗负担，同时确保提供高质量透析照护。
2
PD处方应考虑到当地国家的资源、患者意愿和生活方式，以及患者的家人/照顾者的意愿。
3
多维度评估透析质量：
(1)患者自我报告幸福感：包括症状、透析方案对患者生活的影响、心理健康和社会环境。
(2)定期评估容量状态，包括血压和临床检查。
(3)评估营养状况：包括患者的食欲、体重、临床检查和血液检验(钾、碳酸氢盐、磷酸盐、白蛋白)；定期评估和调整膳食中钾、磷、钠、蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入量。
(4)清除毒素：可以Kt/V和/或肌酐清除率作为衡量指标，但并没有高质量证据表明达到上述指标特定目标值的必要性及收益。
4
尽可能长时间地保存残余肾功能，以持续清除废物的肾功能和残余尿量。
5
对于某些患者，特别是年老体弱、预后差的，调整腹透处方以减轻治疗负担可使生活质量受益。
6
在低收入和中低收入国家，应在考虑到资源限制的情况下，达成以上目标。
7
制定和评估儿童PD处方的原则与成人相同，应满足儿童和家庭的医疗、心理健康、社会和经济需求。
因为不同国家的医疗系统和资源的不同，ISPD建议应基于自身地区的情况制定计划。以高质量为目标导向的腹膜透析需要以人为本，根据患者的生活方式和生活质量量身定制处方，根据残余肾功能、容量状况和透析溶质清除情况进行调整，减轻治疗负担。但目前这些建议的高质量证据尚不多，仍需要进一步研究。
参考文献
Brown EA, Blake PG, Boudville N, et al. International Society for Peritoneal Dialysis practice recommendations: Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2020;40(3):244-253.
二
ISPD急性肾损伤腹膜透析指南：2020年更新(成人)
腹膜透析治疗急性肾损伤愈加常见，多项证据表明腹透与其他治疗方法生存率相似。近期，ISPD更新了AKI腹膜透析指南，提出了关于腹透通路、透析溶液和透析处方的最新建议，并修订了溶质清除的目标。
01
腹膜透析无论在重症监护还是普通病房环境，都应被认为是治疗急性肾损伤的合适方法(1B)。
02
成人急性PD的通路和液体输送
2.1 资源和专业知识许可时，应使用软性腹膜透析导管(1B)(最佳)。
2.2 资源匮乏时可考虑使用硬质导管、鼻胃管和其他空腔引流导管等简易导管(1C)(最低标准)。
2.3 建议使用隧道式导管置入，以减少腹膜炎和导管周围渗漏(实践经验)。
2.4 基于患者因素和当地可获得技能决定导管置入的方法(1C)。
2.5 在没有禁忌症的患者中，由训练有素的肾科医生置入PD导管是安全的，效果等同于外科手术置管(1B)。
2.6 为确保在紧急情况下及时透析，肾科医生应接受培训，并被允许插入PD导管(实践经验)。
2.7 建议经皮PD导管置管术应行超声检查(2C)。
2.8 置管应在完全无菌条件下使用无菌技术进行(实践经验)。
2.9 建议在PD导管置入前使用预防性抗生素(1B)。
2.10 应使用Y形连接的密闭给液系统(1A)(最佳)。在资源贫乏地区，可能需要穿刺透析液袋和临时连接(最低标准)。
2.11 根据当地情况使用自动或手动PD交换(实践经验)。
03
急性PD的腹膜透析液
3.1 对危重患者，特别是肝功能严重受损和乳酸水平显著升高的患者，应使用含碳酸氢盐的溶液(1B)(最佳)，使用含乳酸溶液亦可(实践经验)(最低标准)。
3.2 应使用商业配制的溶液(最佳)。资源不允许时可用当地准备的液体，做好无菌准备程序下，腹膜炎的发生率不会增加(1C)(最低标准)。
3.3 若血钾水平低于4 mmol/L，应在透析液中加入钾(使用严格的无菌技术防止感染)或口服或静脉补钾以维持钾水平大于等于4 mmol/L(1C)。
3.4 应每天测定血钾(最佳)，无法每天测定的话，建议在成功透析24小时后，加入氯化钾以达到透析液中4 mmol/L的浓度(最低标准)(实践经验)。
04
急性PD透析充分性处方
4.1 疾病严重患者的腹透目标为每周Kt/Vurea达到3.5，目标更高的剂量并不能改善结果(1B)。大多数AKI患者不必达到此剂量，有研究证明每周Kt/V为2.2的目标与更高的剂量效果相当(1B)。
4.2 根据临床情况决定腹透循环周期，短周期时间(1-2小时)可能会更迅速地纠正尿毒症、高钾血症、液体超载和/或代谢性酸中毒；当上述情况得到控制，周期增加到4-6小时可降低成本并促进较大分子溶质的清除(2C)。
4.3 当液体超负荷明显时，应增加葡萄糖浓度，并将循环时间减少到2小时。容量状况正常后及时调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保容量平衡(1C)。
4.4 建议每天测定肌酐、尿素、钾和碳酸氢盐水平；有临床提示时，测量24小时Kt/Vurea和肌酐清除率以评估充分性(实践经验)。
4.5 当患者排尿>1L/24h，且肌酐自行下降时，应考虑中断透析(实践经验)。
参考文献
Cullis B, Al-Hwiesh A, Kilonzo K, et al. ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults) [published online ahead of print, 2020 Dec 3]. Perit Dial Int. 2020;896860820970834
三
COVID-19对腹透患者的影响
COVID-19可能引起肾脏损害，也对腹透、血透、肾移植等多种肾脏病患者产生重大的影响。来自意大利的研究显示，截止2020年5月，共报道了57例腹透新冠肺炎病例，其中28例死亡，死亡率高达49%。值得注意的是，COVID-19阳性与腹膜透析失败相对应，提示病毒可能存在于腹膜上。文献中第一例显示腹腔液中有COVID-19的病例，病毒是在一位新冠肺炎患者的紧急外科剖腹手术中被发现的。在剖腹手术过程中，从腹腔液中提取2个拭子，然后针对COVID基因进行特异性实时逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测，结果显示腹腔液中病毒浓度高于呼吸道。意大利的一项研究在一例新冠肺炎和系统性红斑狼疮腹膜透析患者的腹膜排泄物中检测到COVID病毒。患者表现出以下新冠肺炎感染的常见症状：发烧、咳嗽、肌痛、头痛和轻度低氧血症。胸部CT报告双肺多发磨玻璃样改变，实验室检查显示轻度淋巴细胞减少，C-反应蛋白和D-二聚体水平升高。患者的腹膜透析液经聚合酶链反应检测出COVID病毒。
根据国际腹膜透析协会关于腹膜透析患者新冠肺炎的策略，腹膜透析患者的感染管理与所有其他患者相同。轻、中度PD患者可照常继续腹膜透析治疗，根据常规评估调整处方。多器官功能障碍需要生命支持的危重症患者，可以暂时转为自动腹膜透析或床边连续性肾脏替代治疗(CKRT)。如果继续使用PD，可能需要增加超滤量。
参考文献
[1]Gagliardi I, Patella G, Michael A, et al. COVID-19 and the Kidney: From Epidemiology to Clinical Practice. J Clin Med. 2020;9(8):2506. Published 2020 Aug 4.
[2]Gao, Y.; Xi, H.; Chen, L. Emergency Surgery in Suspected COVID-19 PatientsWith Acute Abdomen: CaseSeries and Perspectives. Ann. Surg. 2020, 272, 38–39.
[3]Vischini, G.; Alonzo, S.D.; Grandaliano, G.; Ascenzo, F.M.D. SARS-CoV-2 in the peritoneal waste in a patient treated with peritoneal dialysis. Kidney Int. 2020, 2093.
四
腹膜纤维化
Elerson C等人研究脂肪来源的间充质干细胞（ACS）在尿毒症大鼠腹膜纤维化模型中的调节作用。研究发现，ACS能明显改善尿毒症腹膜纤维化大鼠中纤维化因子（TGF-β，collagen III和fibronectin）的上调和α-SMA表达的增加。除抗纤维化作用外，ACS还具有抗炎作用，可避免白细胞浸润和炎性细胞因子（IL-1β，TNF-α和IL-6）的过度表达。对于长期腹透相关的纤维化，具有免疫调节特性的ACS可能为潜在治疗策略[1]。国内的一项研究在人脐带间充质干细胞（hUCMSCs）中过表达SIRT1，建立SIRT1修饰的hUCMSC。在TGF-β刺激的Met-5A和腹膜纤维化动物模型中行共培养和移植实验，发现SIRT1修饰的hUCMSC比hUCMSC具有更强的抗纤维化能力，显著抑制纤维化基因的表达并抑制EMT，增加超滤量，并恢复了透析液中生物不相容因子的体内平衡。机制研究发现，SIRT1修饰的hUCMSC通过减少腹膜炎症和抑制TGF-β/Smad3通路减轻腹膜纤维化[2]。香港大学的一项研究揭示了腹膜间皮细胞分泌的核心蛋白聚糖（decorin）在腹膜透析和腹透相关性腹膜炎中的抗纤维化特性。该研究团队比较了稳定腹透患者和腹膜炎患者透析液的decorin水平。以及体外实验观察decorin对人腹膜间皮细胞纤维化的影响。结果显示，腹透病程越长，透析液的decorin、CA125水平越低。腹膜炎发作与透析液中decorin的下降有关，这种下降的恢复延迟于临床恢复3个月以上。透析液decorin水平与TGFβ-1水平呈正相关，但与IL-1β、IL-8水平呈负相关。TGFβ-1、IL-1β、IL-6、IL-8或TNF-α可减少HPMC的decorin的分泌，但可诱导纤维连接蛋白的表达。这种作用部分是通过增加p38 MAPK和AKT/PI3K磷酸化来实现的。decorin通过降低TGFβRI、p38 MAPK和AKT/PI3K磷酸化，增加GSK-3β磷酸化，来抑制腹透液或促纤维化细胞因子作用下间皮细胞的纤维连接蛋白表达。decorin基因沉默可导致纤维连接蛋白表达增加。这项研究提示了decorin在人腹膜间皮细胞受到腹膜透析液和腹透促纤维化细胞因子的促纤维化作用时中的抗纤维化作用。但是否可以在腹透液中加入decorin作为治疗腹膜纤维化的策略，仍然有待进一步研究 [3]。Parikova A等的研究想通过比较短期和长期PD患者的腹膜细胞的转录组来鉴定PD期间与腹膜改变有关的基因。基于微阵列分析的31个基因用RT-qPCR进行验证，显示CD24，LY9，TNFRSF4，CD79A，CCR7，CEACAM1和IL2RA在长期PD患者高表达。其中，CD24具有最佳区分能力，CD24表达与编码胶原和细胞外基质形成的基因表达增加有关。由于透析液中葡萄糖浓度过高导致的假性低氧血症激活CD24可能在腹膜形态改变的发展过程中起关键作用[4]。
参考文献
[1] Costalonga EC, Fanelli C, Garnica MR, et al. Adipose-Derived Mesenchymal Stem Cells Modulate Fibrosis and Inflammation in the Peritoneal Fibrosis Model Developed in Uremic Rats. Stem Cells Int. 2020 May 20;2020:3768718.
[2] Guo Y, Wang L, Gou R, et al. SIRT1-modified human umbilical cord mesenchymal stem cells ameliorate experimental peritoneal fibrosis by inhibiting the TGF-β/Smad3 pathway. Stem Cell Res Ther. 2020 Aug 18;11(1):362.
[3] Jiang N, Zhang Q, Chau MK, et al. Anti-fibrotic effect of decorin in peritoneal dialysis and PD-associated peritonitis. EBioMedicine. 2020 Feb;52:102661.
[4] Parikova A, Hruba P, Krejcik Z, et al. Peritoneal dialysis induces alterations in the transcriptome of peritoneal cells before detectible peritoneal functional changes. Am J Physiol Renal Physiol. 2020 Jan 1;318(1):F229-F237.