急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼是一种严重的致盲性眼病，临床以眼压升高、瞳孔散大、头目胀痛、恶心呕吐、视力骤降为特征。因其发病时房角关闭，故名闭角型青光眼；又因其发病时眼部充血明显，故又称“急性充血性青光眼”。由于本病发病急骤，善变似风，且发病时瞳孔区呈淡绿色改变，故中医称为“绿风内障”。

本病的发病年龄多在40岁以上，尤以50～70岁居多，且女性多于男性，男女两性之比约为1∶2。常双眼先后或同时发病。本病的发作与季节及昼夜有一定的关系，冬季较夏季多，晚上较白日多，可能与光线较弱而使瞳孔开大有关。

［发病原因］

1．解剖因素。眼球前段较小，小角膜、小眼球、常合并远视眼，前房浅、房角窄是引起眼压升高的解剖因素。

2．生理因素。随着年龄增加，晶状体变厚，引起虹膜向前移位，使晶体与虹膜紧贴，形成生理性瞳孔阻滞，以致房水排出受阻，引起眼压升高。如白内障膨胀期尤易继发青光眼。

3．血管神经因素。血管神经调节中枢功能失调而导致血管舒缩功能紊乱，使毛细血管扩张，通透性增加而造成睫状体水肿、前移而堵塞房角，此外还可引起房水生成过多，均可导致眼压升高。

4．诱因。情绪激动、精神创伤、过度劳累、气候突变，以及暴饮暴食等常为本病发作的诱因。此外，停留暗处时间较长，或滴用散瞳剂，促使瞳孔散大，均可加速本病的发生。

中医认为本病多因情志过伤，肝胆火炽，热极生风，风火攻目；或久患头风，痰湿内聚，肝风挟痰，上扰清窍；或劳神过度，真阴暗耗，水不制火，火炎于目，导致气血不和，神水瘀滞，瞳神散大而发病。

［临床表现］

本病发作前，常因情志刺激或劳神过度后出现头目胀痛，同侧额角作痛，鼻根发酸，夜晚看灯光周围有彩圈（虹视），视物昏朦，如隔云雾等先兆症状，休息之后，诸症可暂时缓解。若未及时医治，即可引起急性发作。

急性发作时，患者头痛如劈，眼球胀痛如脱，痛连眼眶、鼻、颊、颞部，视力急剧下降，可致眼前指数，甚至仅存光感或失明，多伴有恶心呕吐。

眼部检查：眼睑微肿，球结膜高度混合充血，角膜水肿，雾状混浊，前房浅，房角闭塞，瞳孔呈卵圆形散大，对光反射消失。眼球触摸，坚硬如石。眼压急剧升高，可超过6.67千帕（50毫米汞柱），高者可达7.67千帕（80毫米汞柱）。

本病的发展一般分六个阶段，其各有一定的特点，但各阶段之间也不是所有病例都能明显区分。

1．临床前期：本病在急性发作之前，可以没有任何自觉症状，此为临床前期。若一眼有急性发作史，另一眼则为临床前期。凡有闭角型青光眼家族史、房角窄、青光眼激发试验阳性者，均属此期。

2．前驱期（先兆期）：急性发作前的小发作，常有头目轻度胀痛，虹视，一阵性视物昏朦等症状，经充分休息或睡眠后可缓解。

3．急性发作期：头目剧烈胀痛，恶心呕吐，视力骤降，眼压急剧升高，角膜水肿，瞳孔散大，混合充血，前房浅，房角闭塞。

4．间歇期（缓解期）：急性发作后经过药物治疗，在停药48小时之后，眼压正常，充血消失，角膜恢复透明，前房角大部分重新开放，视力部分或大部分恢复。

5．慢性期：急性发作后未经适当治疗，眼压中度增高，房角部分闭塞，视力下降及视野缺损。晚期可见视乳头呈病理性凹陷及萎缩。

6．绝对期：持续高眼压，导致失明。

［预防措施］

1．中老年人要保持心情舒畅，遇事不要急躁，勿过怒、过忧、过悲，避免情志刺激，要乐观开朗，心胸开阔。

2．要注意“三忌”，即忌烟、忌酒、忌喝浓茶。过量吸烟，由于尼古丁的作用，可造成视网膜视神经的损害。饮酒可造成眼球毛细血管扩张，眼睛充血加重，甚至诱发青光眼急性发作。喝浓茶可使人过度兴奋，影响睡眠，引起眼压升高。

3．不要暴饮暴食，少吃或不吃辛辣燥烈之品，多进蔬菜、水果及易消化而富有营养的食物，保持大便通畅。

4．注意节制饮水量，尤其是晚上应少喝水。一般每次饮水不要超过500毫升，因为一次饮水过多，可造成血液稀释，血浆渗透压降低。使房水产生相对增多，引起眼压升高。

5．中老年人散瞳检查眼底前，应先测量眼压。在眼压正常的前提下，方可点散瞳药，但不要用阿托品散瞳，以免诱发青光眼。

6．对中老年人，出现一过性虹视、雾视现象，伴有头目胀痛者，宜及时到医院作青排检查。凡家族中有青光眼病史的患者，尤应引起高度重视。

7．对一眼已患本病者，另一眼在未发病前就宜作预防性虹膜周边切除术，防止其将后发病。

8．凡确诊为本病的患者，切勿延误时机，应尽快控制眼压，使视功能损害减低到最低程度，待眼压下降后，及时选择适当手术以防止再发。

［治疗方法］

1．药物治疗：

（1）缩瞳剂：目的是使闭塞的房角开放，改善房水循环，因而使眼压下降。通常用1％～2％毛果芸香碱（匹罗卡品），每3～5分钟点眼1次，待瞳孔缩小后，根据眼压情况改为每小时点眼1次，或每日3～4次。

（2）房水抑制剂：用于抑制房水的产生，从而降低眼压。通常用醋氮酰胺，一般首次剂量为500毫克，以后每次250ｍｇ，每天2～3次。服药后60～90分钟眼压开始下降，3～5小时降至药物作用最低点，8～12小时后恢复至治疗前眼压水平。醋氮酰胺可引起指、趾麻木，食欲不振，恶心，尿路结石及颗粒性白细胞减少等副作用，故肾上腺皮质功能不全者禁用此药，用醋氮酰胺时，通常配用等量小苏打片，或补充适量的氧化钾。

（3）高渗脱水剂：高渗剂可使血液渗透压增高，使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。一般常用20％甘露醇250～500毫升，快速静脉滴注；或用50％葡萄糖注射液60～100毫升，静脉推注；亦可用50％甘油（纯甘油与生理盐水等量）80～100毫升，一次性口服。

（4）球后麻醉法：为了减少病人眼球疼痛，阻断睫状神经的刺激，可球后注射2％普鲁卡因或2％利多卡因2毫升（加少量肾上腺素）。本法能暂时止痛，轻度降压。

（5）镇静剂：对眼痛剧烈，烦躁不安者，可应用适量镇静剂，常用鲁米那钠0.1克肌注，或用鲁米那0.03～0.06克口服，但切忌使用安定，因安定可使眼压升高。

（6）中药疗法：急性期治宜清热泻火，凉肝熄风，方选绿风羚羊饮（羚羊角、玄参、防风、知母、黄芩、细辛、桔梗、车前子、大黄），或选用泻肝散（龙胆草、黄芩、知母、玄参、桔梗、羌活、当归、车前子、大黄、芒硝）；慢性期治宜滋阴降火，养肝明目，方选知柏地黄丸或杞菊地黄丸。情志不舒者，可配服逍遥丸。

2．手术治疗：

（1）内引流手术：是在眼内做一通道，使前后房相通，解除瞳孔阻滞，改善房水循环。常见的方法有虹膜周边切除术（包括激光虹膜周边切除），适用于闭角型青光眼的临床前期、先兆期，或急性发作期经过药物治疗后房角全部或2/3圆周重新开放，眼压和C值恢复正常者。

（2）外引流手术：是做一个新的通道，将房水从眼内外引流到巩膜瓣下或结膜下，达到降压的目的，常用的方法有巩膜咬切术、巩膜下板层咬切术、角巩膜灼瘘术、角巩膜环钻术、小梁切除术等，适用于闭角型青光眼已形成广泛周边虹膜粘连者，特别是慢性期应施行外引流手术。

（3）减少房水生成的手术：是一种破坏性降压手术，需严格选择适应症。常用的方法有睫状体冷疑或电烙术，破坏睫状体，使其逐渐萎缩，房水产生减少。适用于绝对期青光眼，视功能已完全丧失，但仍有剧烈疼痛者。

3．针刺疗法：

（1）体针：常用穴可选用睛明、攒竹、瞳子髎、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。恶心呕吐时可配内关、足三里。每次局部取2穴，远端取2穴。

（2）耳针：可取耳尖、眼等穴。