社工在跨专业团队服务模式中的角色及作用 | 个案分享
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 朱小燕
单位 | 广东省第二人民医院医务社工服务站
1、个案概况
患者陈伯，广州市，83岁，长期独居生活，系某街道辖区内的三无人员（无收入来源、无劳动能力、无子女），主要靠每个月领取1672元的低保金维持生活开支。
身边唯一重要他人是一位多年前相认的干女儿王女士，因出现头痛，头部化脓等身体不适，在家中拨打120救护车送往医院入住皮肤科，最终确诊带状疱疹、腰椎压缩性骨折，住院长达10天里，一直由干女儿照顾生活。
社工黄姑娘系主要负责跟进陈伯的某家综社工，黄姑娘知晓医院里有医务社工，便前来与医院医务社工商讨如何为陈伯提供适时社会援助，希望医务社工可以协调医院科室等相关部门为案主提供支持。
2、个案基本情况评估
（一）身体情况
因病毒性皮肤疾病感染，陈伯头部出现很多脓疱（带状疱疹），加之痒痛难以入眠，陈伯经常控制不住会用手抠、挠，导致右额头皮肤溃烂，有流血伤疤。入院前4天，不小心在家里摔倒，导致腰椎压缩性骨折，医生建议做手术，否则只能长期卧床。
另外，因要避免头部伤口再次挠伤，同时避免身体活动太多影响到腰椎，医生要求陈伯带上护手套，用纱布将陈伯的手捆绑在病床的护栏上，并告知其干女儿做好看护，确保绝对卧床进行养伤。
（二）情绪状况
据科室护工、陈伯干女儿反映，住院以来陈伯很少说话，总是闭着眼睛将脸靠向墙面，不愿意和任何人交流，偶尔会回应干女儿一两句话，自己经常会默默躺在病床上流眼泪，嘴里轻声念叨“我想回家”、“让我回去,不想留在这里”，眼框总是红红的，睡眠质量、饮食问题欠佳。
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（三）行为表现
陈伯住院以来一直沉默不语，连平时照顾他的干女儿也很少互相交流，通常都是点头摇头回应，大部分时间都在卧床，一直眯着眼睛。对治疗的问题没有表达过自己的看法，对病情也不知晓。
（四）医保、费用情况
陈伯系广州城镇居民医保，按医保政策规定，可在医院报销50%，个人需自费50%，目前主要针对治疗带状疱疹，治疗总费用12000元，处于欠费状态。因陈伯腰椎损伤，皮肤科与脊柱外科医生会诊后，建议尽早做手术，预计手术总费用3万元左右，目前总费用缺口42000万。
（五）经济状况
陈伯为低保户、三无人员，除每月领取政府的救助金外，之前几年会在路边捡垃圾如废纸箱瓶子去卖，赚一点零花钱，因年岁过大，身体不方便行走，平时只能在家做点家务活，无任何其他收入来源。
（六）社会支持
陈伯无子女，平时生活照顾会由干女儿帮忙，也没有其他亲人，住院以来因为王女士一个人照顾不过来，也请过护工，但因为陈伯配合护工帮忙，经常半夜大喊大叫，会突然坐起来，严重影响到他人作息，导致护工阿姨不愿意再继续给黄女士雇请。
而陈伯所在居委的工作人员、街道家综社工对陈伯的患病情况比较了解，并主动帮助寻找医务社工协助社会援助，街道民政部门也收到居委申请救助的报告反馈，对陈伯的情况也适时保持关注。
（七）资源优势
陈伯系三无人员属特殊对象，根据《广州市医疗救助办法实施细则》的相关规定，陈伯所居住辖区内的居委、民政部门、市医疗救助服务中心、市财政局、社会报销经办机构等相关部门作为非正式支持系统是陈伯的潜在支持资源，社工可协助链接这些资源。
帮助陈伯解决日常护理费、生活费、治疗费等问题，同时干女儿作为陈伯的主要照顾者，善于与居委保持紧密联系，适时反馈陈伯病情治疗的最新进展。
3、个案问题评估
（一）住院照顾问题
陈伯干女儿（黄女士）有自己的家庭需要照顾，由她一个人照顾陈伯住院期间的生活，黄女士多次表达自己的压力很大，一方面自己原来的公司因为她请假太久已经被辞退了，目前个人无收入来源，加之自己和陈伯的生活费用问题都是她一个人垫付，家里还有家庭需要照顾，自己也左右为难。
另外，护工费问题居委承诺可以凭发票报销，但因为发票明细格式不对，护工公司开出的发票，居委回应不能进行报销，双方仍未达成一致，所以目前暂时没有请护工，只能由黄女士一人独自照顾。
如何帮助解决护工费用问题，以缓解黄女士的照顾压力问题，是社工需要跟进的事宜。
（二）医疗费用问题
目前陈伯0押金办理住院，治疗带状疱疹加腰椎磁共振检查，总费用12000元，处于欠费状态，经治疗病情得以控制好转，需转科到脊柱外科进行专门腰椎手术治疗，需评估治疗缺口问题，才能进行手术。
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如何联动有利的支持资源，通过跨专业团队的合作，齐力帮助陈伯筹集到足够的治疗，是社工需要重点跟进的事宜。
（三）出院计划问题
陈伯术后需卧床休养一阵子，回到家中需要有人负责照顾，如何协助陈伯链接社区资源，与居委、家综社工沟通协调，为其出院之后的康复问题、照顾问题做好提前计划，必要时提供转介或联动，是社工下一步跟进中需要考虑的。
1、服务计划
（一）短期目标
了解个人情况、病情发展，与主治医生沟通适切的治疗方案，与陈伯、黄女士保持紧密联系。
（二）中期目标
适时促进医-社之间的沟通，包括医生、科室主任、护工公司、医疗科、居委、家综社工等多方部门的信息反馈、申请省二医大病救助基金资助。
（三）长期目标
协助陈伯顺利完成手术治疗、生活照顾等问题，最终能康复出院。
2、服务策略：
首先生活照顾问题，通过每天病房探访，了解陈伯身体治疗情况，与黄女士分析目前进展，社工及时给予肯定，引导黄女士表达自己辛苦，通过引导看到病情好转的方面，缓解其心理及照顾压力。
其次治疗费用问题，与陈伯主治医生及时沟通治疗方案、病情发展等问题，反馈医务社工与居委、家综沟通的最新情况，取得医生、科室护士长、科室主任的知情。
同时与家综社工、居委也及时保持沟通，反馈医生的建议、筹款进展等事宜，促进双方对目前治疗费用问题、欠费问题的知情了解，倾听多方的意见和看法，如有不一致意见，促进矛盾双方的沟通协商。
最后出院计划问题，医务社工及时与主治医生评估了解手术康复情况，与黄女士一起了解手术康复护理、照顾问题，与居委、家综社工达成转介共识，双方一起制定出院计划，协商陈伯出院计划安排。
三、跨专业团队合作介入过程社工角色
（一）介入前期：评估者、协调者
本案例中，医务社工主要在前期通过与家综社工、黄女士两方沟通了解陈伯的个人及家庭基本情况，收集基本资料及评估其需求困境，评估发掘陈伯的社会支持系统，通过正式社会支持、非正式社会支持系统，分析梳理有利的支持资源，评估如何协调资源帮助陈伯重建支持网络。
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（二）介入中期：促进者、管理者
通过前期评估，医务社工可发挥“润滑油”的作用，通过积极引导、主动沟通等方式，促进多方部门对陈伯目前情况的知晓度，一方面促进医患之间的沟通，与陈伯重要照顾人做好澄清解释社工的角色和身份，同时与主治医生反馈陈伯情绪状况、生活压力等问题。
另一方促进医-社之间的沟通，适时将医生的反馈意见告知居委、家综社工，同时将居委、家综社工的跟进工作如申请救助、筹款等情况反馈主治医生，避免双方之间因为信息沟通不对称问题，耽误手术治疗，另外，与护工公司、医疗科沟通费用报销、欠费问题，促进社区居委、社工与之进行洽谈沟通，制定科学合理的医疗救助方案。
本案例中，医务社工促进多方部门沟通，最终通过居委向民政部门申请专项资助、医务社工协助申请省二医大病救助基金、协助个人发起轻松筹等方式解决治疗费用问题，陈伯最终顺利完成手术。
（三）介入后期：支持者、跟踪者
通过及时干预多方之间的沟通协商，医务社工还需适时为陈伯、黄女士提供必要的心理支持，肯定多方资源给予的努力协助。
同时肯定黄女士的辛苦照顾所带来的积极改变，在陈伯术后住院康复期间多进行病房探访，缓和其照顾压力。另外，在出院时转介给社区社工进行后续服务跟进，定期电话回访了解其出院康复状况。
综上所述，可见医务社工作为医疗团队中重要力量，是医生、护士及医疗技术辅助人员的得力助手，也是医患沟通的桥梁。医务社工在服务对象、社区资源、医疗团队之间搭建起了沟通、交流的平台。
不仅有效的弥补了医生因工作繁忙而无暇与病人沟通交流的缺陷，为患者及家属做好各种相关病情的澄清解释工作，而且通过调动有效的社会资源，协助医-社沟通，从而齐力为患者及家属提供更加全面、系统、深入的人文关怀服务。
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