从脑神五志理论辨识耳鸣
耳鸣是指在无外界施加声刺激或电刺激时，人的耳内或颅内所产生的一种超过一定时程的声音感觉。耳鸣不仅仅是一个临床症状，更是一种独立的疾病。近年来，随着现代社会的发展，生活节奏的加快，工作压力的增加，耳鸣发病有逐年增多的趋势。临床上耳鸣是一种比较难治的顽症。
耳鸣的诊治是世界难题，值得深入探讨。根据耳鸣的发病特点，本人从脑神五志理论辨识论治入手，重点采用健脑静神、调心调志之法，取得良好临床效果，论述如下:
一、耳鸣与脑神五志的关系:
1、耳与脑神的关系:
精神活动是人脑在反映客观事物时所进行的一系列复杂的功能活动。情志变化影响脑对听觉、视觉所感知信息的刺激。因此，生理上听觉功能的正常与脑神情志活动的健康状态是密不可分的，正如《素问・脉要精微论》中言'头者，精明之府';《医学原始》中所说:'五官居身上，为知觉之居。耳目口鼻聚于首，最显高物，便于接物。耳目口鼻之所以导入，最近于脑，必以脑先受视像而觉之、寄之、存之。'
2、脑神与心神的关系:
人的精神、意识、感觉、认知运动，虽然在脏腑方面各有所主，但最根本的物质基础和控制中枢是在脑髓，听觉、视觉和精神状态的病理变化与脑密切相关。如《素问・灵兰秘典论》中以取类比象古代朝廷官职模式而提出脏腑的相互关系，认为心是君主之官。王新陆教授在深入研究《内经》时代的文化背景后指出，《说文解字》中'官吏侍君也'，君主不能称官，《五行大论》中'主首治官，皇帝治官'。
根据当时的吏治，最高统治者是周天子，所有下面的国君、国中的国王都叫君主，从这方面看，当时君主不是最高统治者，因此心不应是五脏六腑之主，更非人一身之主。《内经》中还提到'主不明则十二官危'，从这里可以看出'主'不应该包括在'十二官之中'，也就是说'主'不应该是'心'而应该是'脑'。
故进一步指出脑在诸脏腑中的位置当是'脑者，天子也，安天下而帅百官;心者君主之官，从一人而控群臣;肺者相傅之官，治节出焉……'，突出了脑的统帅位置。随着临床实践的不断进展，人们早已对脑有了进一步的认识。自明代医家李{就认识到主机体神明的并不是位居胸中的'血肉之心'，在他的《医学入门・心》中说:'心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上也;有神明之心，神者，气血所化生之本也，万物由之盛长，不着色象，谓有何有，谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧是也。然形神恒相因。'
他指出《内经》中'心'有二:一是藏于胸中，推动血液运行的'血肉之心'，此君主之官指的即是血肉之心;一是主宰人体生命活动的'神明之心'。他虽没有指出'神明之心'为何，但却阐明了决不是居于胸中的'血肉之心'。其他学者认为'神明之心'即是'脑'，如同为明代的李时珍《本草纲目・辛夷》中提出'脑为元神之府';明・张介宾在《类经・藏象类》中说:'心者，君主之官……聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。'
3、脑神、心神与五志的关系:
中医理论中'神明之心'，即是脑神，具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。如《素问・灵兰秘典论》云:'心者，君主之官，神明出焉。'《灵枢・邪客》说:'心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。''神明之心'也是人情志发生之处和主宰者，如《类经》中言:'心为五脏六腑之大主，此所以五志唯心所使也'《素问・阴阳应象大论篇》有'人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐'。病理上，诚如《素问・灵兰秘典论》云:'心者君主之官……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形及大伤'。精辟论述了脑神五志心理对生理的影响。
'悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇'，可见'心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也'。'情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发'。说明脑神对人的生理及心理情志有控制和调节作用。
4、耳鸣与脑神五志的关系:
'五志'，或称'七情'，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，是人类典型的情绪体现。正常的情志活动，能调达脏气，助正抗邪，但是突然强烈或持久的情志刺激和创伤超越了人体所能调节的范围，就会使脏腑气血紊乱，气机逆乱导致疾病的发生。中医认为，五志产生于'五脏之气'，是人体正常的心理;同时，五志变化又可影响五脏功能，是机体发病的重要致病因素。在耳鸣的发病过程中，情志的影响显得尤为突出。中医认为，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等'七情'可以影响脏腑气机的运行，从而对疾病产生影响。
而在某些疾病的发生和发展过程中，情绪几乎占据了主导因素，如'梅核气'，也包括'耳鸣'。如《素问・六元正纪大论篇》云:'木郁之发，……甚则耳鸣眩转。'说明抑郁或烦躁情绪致使肝失条达，郁而化火，肝阳上亢，上扰清窍， 出现耳鸣眩转;忧思过度，思虑伤脾，致水湿不运，聚而生痰，久则痰郁化火，痰火郁于耳中，壅闭清窍，从而导致耳鸣;思虑过度，致脾胃虚弱，清阳不升，气血生化之源不足，而致气血亏虚，不能上奉于耳，耳窍经脉空虚，导致耳鸣。
脾胃虚弱，升降失司，不能鼓舞胃气上行津液，浊阴不散，填塞九窍的源头，阻碍清阳之气上达，令人五窍功能失常。故《素问・通评虚实论篇》曰:'头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。';情志失调，惊恐过急，伤及肾元，肾主耳，司耳之生理功能，耳为肾之外窍，肾之官，为肾行其职能，肾主精气，输注于耳，肾气充沛，则耳窍受养，功能健旺，听觉聪敏;肾脏失调，可引起耳病，肾精亏损，髓海空虚，耳窍失养，听觉失聪，耳鸣耳聋，《灵枢・决气》曰:'液脱者，故脑髓消而胫耳鸣。'
脑神五志的异常是发生耳鸣的主要原因，如《灵枢・海论》言:'髓海不足，则脑转耳鸣…目无所见';《灵枢・口问》云:'脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩'。耳主听觉，司位觉，而听觉、位觉亦属于脑神的活动范畴，其功能的发挥亦是在脑神的主持下而产生的。正如《类经・五癃津液别》中所云:'心总五藏六府，为精神之主，故耳、目、肺、肝、脾、肾皆听命于心，是以耳之听，目之视，无不由乎心也'，此为神明之心即脑神之功能。
耳鸣是神不内守的表现，耳鸣发生多数与精神、情志失调或思虑劳神过度等因素有关，其病机往往是先伤心神，致心神失守，再病及耳神(脑神之一)，使耳失静谧而发生耳鸣，故耳鸣发生与心神失守有关，是'神不内守'在耳窍的表现。如心神内守，则耳聪不鸣，心神失守，躁动不宁，则脑神难于安宁而发为耳鸣。《古今医统大全・耳病门》亦曰:'忧愁思虑则伤心，心虚血耗必致耳鸣耳聋'。心虚血耗，则心神失养，神不内守，故可发生耳鸣耳聋。
耳鸣的发生与人的精神心理活动密切相关，精神心理问题既是耳鸣的结果，也可以是耳鸣的原因。王洪田等的研究发现225例以耳鸣为第一主诉的主观耳鸣患者，全部均存在明显的精神心理问题。其中心理因索引起的耳鸣占21.0％。耳鸣引起的精神心理反应占67.7％，分不清先后(混合性)占11.3％。抑郁症和神经症的临床表现除了相关的精神症状外。躯体症状也非常常见。躯体不适涉及各个脏器，表现形式多种多样。
Muhlnickel等[2]认为听力损失后听系各平面的音频定位排列改变，发生功能重组(funtionalreorganization)，听皮层发生可塑性变化或皮层重塑(corticalplasticity)，与听力损失频率相关的听皮层代表区逐步减小，而邻近未受损区逐步增大。但皮层重塑后期皮层感觉运动区和皮层下结构与未受损的听皮层(尤其是边缘系统)功能仍保持广泛联系。因此，重塑前、后的皮层功能发生严重冲突，这种冲突被错误的感知，即产生耳鸣。Jastreboff等[3]以神经生理学和心理学原理为基础，提出了耳鸣的神经生理学模式。
听觉通路和一些非听觉系统(尤其是边缘系统)的不同平面是耳鸣发生的基本部位，听觉系统内的异常神经元活动首先在听觉系统内的低层水平上被察觉，此信号进一步被皮质中枢加强，传入听皮质作为一种'声音'即耳鸣被感受，然后再由中枢进行评价，产生相应的耳鸣响度和厌烦度。听觉系统中不正常的神经活动一旦被皮层下中枢察觉，大脑皮层即把此作为一个重要的信号而加强对它的感知并作出评价，随后由于大脑边缘系统和植物神经系统的参与，而产生了消极的认识和负面的情绪，并进一步加强了对耳鸣的关注，随时捕捉注意耳鸣的相关变化，耳鸣的感受会自动产生紧张、烦躁、失眠和害怕的情绪，而不良情绪状态又会再次诱发对于耳鸣的感知，造成耳鸣和不良情绪间的恶性循环。
二、耳鸣从脑神五志论治的方法与应用
(一)耳鸣治疗以健脑静神为大法:
因脑神失养是耳鸣的主要发病机制，故治疗耳鸣应以健脑静神为主。临床用药多以归脑经之药为主，临床业己证实这些药物能够确切调整人体情志精神状态。健脑静神药多选用质重或润之品:如龙骨、龙齿、牡蛎、珍珠母、柏子仁、酸枣仁、骨碎补、补骨脂、黄精、丹参等。
耳鸣发生与脑神心神关系密切，是神失内守的表现，临床上常表现为:耳鸣嘈杂，鸣声较大，心烦失眠，性情急躁，心烦时耳鸣尤甚，口苦，或有口舌生疮，小便黄赤，舌尖红，苔黄，脉实有力等。故采用调神治心之法，使心平神安内守，则耳鸣可息。《严氏济生方》亦曰:'六淫伤之调乎肾，七情所感治乎心。医疗之法，宁心顺气，欲其气顺心宁，则耳为之聪矣'。宁心，即为调神，使神安内守;气顺，即心脏寒热虚实平复;气顺心宁则耳神(脑神之一)清静内守，耳聪鸣止。
(二)在健脑静神治疗的同时配合调心调志对相应脏腑的治疗:如健脑平肝疏肝、健脑养心宁神、益脑健脾开结、健脑补肺益肺、健脑益肾镇惊等。
1、健脑平肝疏肝法:适用于七情所伤，肝气郁结，气郁化火，肝火扰心，致使心肝郁热，上扰耳窍而发生耳鸣。症见心烦，急躁易怒，或抑郁寡欢，闷闷不乐，耳鸣遇心情烦躁或心情欠佳时加重，夜卧不安，胸胁闷胀，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉弦。肝藏魂，肝在志为怒，主藏血，体阴而用阳，调肝志类中药代表有:柴胡苦、辛，微寒;归肝、胆经。功可平肝疏肝，解郁升阳，郁金---辛、苦，寒;归肝、胆、心经。功能行气解郁、凉血清心平肝，《本草备要》有:'行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。薄荷---辛，凉;归肺、肝经。功能疏肝解郁、清利头目，《本草新编》载:'薄荷不特散风邪，尤能解忧郁，用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神。'临床选用代表方药如丹桅逍遥散等。
2、健脑养心宁神法:适用于思虑用脑、劳神过度，耗伤心血，心血亏虚，不能上奉，心神、脑神失养而发耳鸣。或七情失调或过激，气郁化火，心火上炎，扰乱脑神所致之耳鸣。或痰热或痰火扰心所致之耳鸣。心血不足表现为:耳鸣多见鸣声细小，昼轻夜甚，日久不愈，面色不华，心悸，健忘，失眠多梦，舌淡，苔薄白，脉细弱等。心火上炎表现为耳鸣嘈杂，鸣声较大，心烦失眠，性情急躁，心烦时耳鸣尤甚，口苦，或口舌生疮，小便黄赤，舌尖红，苔黄，脉实有力等。
痰火扰心表现为耳鸣，鸣声较大，入夜尤甚，心烦失眠，口苦，神情亢奋，或有咯痰黄稠，大便干燥，小便黄浊，舌红或舌尖红，苔黄腻，脉滑数等。心藏神，心在志为喜，养心志类中药代表有:合欢花(合欢皮)---味甘，平;归心、肝经。能和心志、疏肝解郁，能治情志失常，心神不宁所致的耳鸣。茯神---甘、淡，平;归心、脾、肾经。能健脾安神宁心，为健脾补中良药，可治喜乐过度，耗伤心血而情志异常，耳鸣。心血不足者，健脑养血补心，安神熄鸣。代表方药如四物汤、酸枣仁汤加减;心火上炎者，健脑清心，宁神熄鸣。
临床选用代表方药如黄连泻心汤、朱砂安神丸加减;痰火扰心者，健脑清心化痰，安神熄鸣。临床选用代表方如黄连温胆汤，牛黄清心丸，
3、益脑健脾开结法:适用于思虑过度或所思不遂，致使脾胃气机郁结，脾失运化，气血化生不足，清窍失养，出现耳鸣，或思虑伤脾，脾失运化，湿浊停滞，清窍失用所致耳鸣等。证见耳鸣不止，鸣声细小，思虑劳倦则加重，或蹲下站立时自觉头空耳虚，耳鸣加重，身倦乏力，心悸，健忘，失眠，纳差便塘，舌质淡，苔薄白，脉缓弱或细弱。脾藏意，脾在志为思。故'思伤脾'，从而多见运化无力、运化失常的病变，致使气血化生不足，清窍失养，出现耳鸣。调脾志类中药代表可用:石菖蒲---辛、苦，温;归心、脾、胃经。
功能健脾开窍宁神、化湿和胃，治忧思伤脾，脾失健运，湿浊停滞，清窍失用所致耳鸣等。甘松---辛、甘，温;归脾、胃经。功能行气、开胃醒脾，善开脾郁，行胃气，为醒脾开胃之要药。可治思虑伤脾，脾失运化，湿浊停滞，清窍失用所致耳鸣等。
4、健脑补肺宣肺法:适用于肺气虚，气不升清，清窍失养，导致耳鸣;悲伤肺气，宣通失职，则也可致金钟难鸣，耳聋难聪。或腠理疏松，外感风邪，风邪束肺，气机不畅，耳窍不利，出现耳鸣，伴有鼻塞、流清涕，耳内闭闷感，听音如有隔膜，或见咳嗽，偶有咯痰色白。肺藏魄，肺在志为悲，悲，以心境凄楚为主要表现，是一种消极性情绪。
忧与悲程度有不同，但同属于肺志，两者均为不良刺激的情绪反映。过度的忧愁悲哀容易导致气机收敛，闭塞不行，终而导致宣发肃降失常，耗伤肺气。调畅肺志类中药代表有:麻黄---辛微苦温，入肺膀胱经，宣肺平喘，利水消肿;杏仁---苦、微温，有小毒。归肺、大肠经。
宣肺止咳平喘，兼能润肠;人参---甘微苦微温，归心肺脾经。能大补元气、补肺、安神益智。五味子---酸、涩，寒;归肺、大肠、肾经。能敛肺滋肾，治耳鸣。肺气虚者，补益肺气，培土生金，临床选用代表方如补肺汤、益气聪明汤;肺失清肃者，疏宣肺气以通窍，临床选用代表方如三拗汤、辛夷清肺饮等。
5、健脑益肾镇惊法:适用于肾阴亏虚，心火旺盛，阴阳不济，水火失调，心肾不交所致之耳鸣。常表现为耳鸣较甚，经久不愈，或有听力减退，长期失眠，口舌干燥，腰膝酸软，五心烦热，多梦遗精，头晕头痛，小便短赤涩少，舌红少苔，脉细数;或素体不足或久病伤肾，或态情纵欲，耗损肾精，或高年之体，天癸已竭，肾精不足，髓海空虚，耳窍失于温养所致耳鸣。表现为耳内常闻蝉鸣样声，昼轻夜重，头晕健忘，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多，舌质淡，苔白，脉沉细;或惊恐所伤，七情过激，致使神不守舍，心神不宁所致之耳鸣。
表现为惊悸不安，烦躁失眠，耳鸣嘈杂，夜卧惊起，胸中烦热，舌红苔黄，脉弦或结代者。肾藏志，肾在志为恐。惊以神情紧张惊骇为主要表现，是一种被动性情绪。恐，以胆怯恐吓为主要表现，是一种被动性情绪。恐是过度惧怕，惊是突然受惊的一种精神刺激，其区别是恐为自知而惊为不自知，两者均属不良刺激，能使机体的气机运行紊乱或者肾气的摄纳无权，同时大惊卒恐又会伤及心神，故惊亦有属心志之所说。恐惧过度，使肾中精气不得上承，清窍失养，则耳鸣。常用定肾志药物代表有:磁石---咸，寒;归心、肝、肾经。能镇惊安神、平肝潜阳，可治肾虚肝郁，肝火上炎，扰动心神或惊恐气乱，神不守舍而引发的耳鸣。
《本草衍义》载:'养益肾气，补填精髓，肾虚耳聋目昏皆用之。'巴戟天---甘、辛，微温;归肾、肝经。能补肾阳、益精血、强筋骨，可治惊恐伤肾，肾虚耳鸣。仙灵脾---辛、甘，温。归肝、肾经 ，用于肾虚阳衰、耳鸣、腰膝痿软等。肾阴不足，心肾不交者，临床选用代表方如黄连阿胶汤，交泰丸;肾精不足，耳失温养者，临床选用代表方如耳聋左慈丸，金匮肾气丸等;惊恐所致心神不宁耳鸣者，临床选用代表方有朱砂安神丸、磁朱丸，或选用琥珀安神丸(琥珀、玄参、天门冬、丹参、当归、人参、茯苓、大枣、甘草、柏子仁、五味子、酸枣仁、远志、合欢、桔梗)加减。