认识三个承气汤应用区别

千古名方不传之秘: 承气汤!

承气汤是中医中的一个名方，且有一系列的承气汤，比如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等，都是在承气汤的基础上，加减化裁而来，在中医治病救人的过程中，起到了很重要的作用。很多人心中都有一个疑问，那就是这汤是如何“承气”的？预知详情？且看正文解疑！

关于承气汤的命名，自古至今大多数医家以五行学说的“亢则害，承乃制”来做解释，即如果某一脏腑之气过于亢盛，就由其接下来我克或者克我的脏腑对其进行制约，从而达到一个动态平衡。其实承气汤以清泻药物泻下肠道实热或者燥屎，跟五行的生克制化没有任何关系。倒是王晋三在《绛雪园古方选注》中说的“承气者，以下承上也”，几近本意。

从承气汤证的病理来看，是邪热燥屎结滞于阳明大肠，而阳明大肠无论经络走行、所处部位、器官顺序、功能特点等，都在胃的下游，而且承气汤证的燥屎也是结滞在胃的下游大肠。虽然原文中有“胃中有燥屎五六枚”的说法，但很明显这个燥屎是在大肠，胃中是断然不会有燥屎的。

六腑之气是以通为用，以降为顺的。胃气既然已经将糟粕下传到了大肠，而因邪热燥屎致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，此时就需要人为地帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。

所以“承气”，即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。

承气汤已经很明显地指出来是为了帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续。而调胃承气汤证明显是邪热在阳明胃，它既不是阳明无形邪热在气分的白虎汤证，也不是阳明有形燥屎内结的大承气汤证，而是介于两者之间的阳明胃的邪热证，热已入腑，在欲形成燥屎而尚未形成之际，邪热尚在胃。在将要下传大肠而尚未传变的关口，既有邪热将要传到大肠形成腑实燥屎的趋势，又有邪热还在阳明胃，这时唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，所以方名叫“调胃承气汤”。“调胃”二字已经明确显示，病在阳明胃而非在阳明大肠，之所以“承气”，仍是秉承既病防变、提前截断的治疗思想。

三个承气汤证，是阳明胃家从邪热亢盛到阳明大肠燥屎内结的一个系统过程。阳明邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，如不及时清除热邪，就会使邪热进一步加重而耗伤津液，病理发生改变而传至阳明大肠。所以应尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展。阳明燥热在肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，所以可用大承气汤攻下燥屎。但热邪从阳明胃是否到了大肠而形成了燥屎呢？虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎的形成，所以用小承气汤进行试探性治疗。

调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间。在未确定燥屎是否形成时，小承气汤可用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。后世大承气汤证是“痞、满、燥、实、坚”全备，小承气汤证是“痞、满、实”，调胃承气汤是“燥、实、坚”的说法，虽有一定的道理，但一则临床无法掌握使用，二则也不尽符合三个汤证的实际情况，三则这种说法笼统不够确切。关于调胃承气汤证的“燥、实、坚”的说法尤其不符合原文原意，也不符合临床实际，从病情和症状来看，根本没有“坚”的征象，只是后人根据方中药物功能推导出来的，没有充分的理论依据。

调胃承气汤和白虎汤都是治疗阳明邪热的方剂，其区别在哪里呢？白虎汤治疗阳明邪热在气分，是全身性的；调胃承气汤治疗阳明邪热在胃中，是局部性的。白虎汤是清散热邪，使邪热从上从外发散，因其热邪在气分，弥漫于阳明经中，弥漫的要随其势而发散；调胃承气汤是清泻热邪，是使热邪从下而泄，因其邪热在胃中，局限于阳明胃腑，局限的要顺其势而通行。

大、小承气汤中的大黄用“酒”洗，就是黄酒洗，而调胃承气汤则是以“清酒”洗。虽然黄酒和清酒只是酒精度数的差别，黄酒酒精度约在15度左右，而清酒的酒精度则只有6～8度，关键是黄酒的通行活血功能比较强，这也就是《傅青主女科》治疗产后恶露不尽的生化汤用黄酒和童便的原因。大黄用黄酒洗过能增加其通行活血泻下的作用，所以大、小承气汤中的大黄用黄酒洗。而“清酒”则除了具有轻微的通行活血作用外，更重要的是其具有养胃开胃的作用，所以调胃承气汤中的大黄用清酒洗，既能增加其清透微热的作用，还能够护胃开胃养胃，这也正是调胃承气汤之所以“调胃”的奥妙所在。

大承气汤泻下燥实，小承气汤通导气滞，调胃承气汤清透胃肠邪热，这是三承气汤功能的本质区别。

六腑之气以通为用，以降为顺，胃气此时已将糟粕下传到了大肠，但因邪热燥屎阻碍，致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，故此时需人为地的帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。

所谓“承气”，即帮助大肠承接胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。

承气汤是为了帮助大肠承接胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续；调胃承气汤证则是邪热在胃，它既不是无形邪热在气分的白虎汤证，也不是有形燥屎內结的大承气汤证，而是介于两者之间——邪热尚在胃，将要下传大肠而尚未传变，将欲形成燥屎而尚未形成之际，此时，大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，故方名“调胃承气汤”。“调胃”二字，已经明确显示其病在胃而非在大肠，之所以曰“承气”，仍是秉承既病防变、提前截断的治疗思想。

阳明病的三承气汤证，是从胃腑邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个渐进过程。

1、邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；

2、燥热在大肠，见潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；

3、在热邪从“胃”到“大肠”的移行过程中，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，此时可用小承气汤进行试探性治疗。

调胃承气汤清泻胃热；大承气汤攻下大肠燥屎；小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成时，用于试探性治疗；这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。