三叉神经痛和牙髓炎的鉴别及相互误诊丨中国镇痛周专题 / 开普饭

2004年国际疼痛学会（IASP）倡议设立“世界镇痛日”并确定每年10月第三周周一为“世界镇痛日(Global Day Against Pain)”，我国也确定每年十月第三周为“中国镇痛周”，2020年10月19日是第十七届世界镇痛日，今年的中国镇痛周为10月19日—25日。

发现痛

认识痛

解决痛

三叉神经痛（TN）为局限于三叉神经分布区的一种反复发作性、短暂性、阵发性剧烈疼痛。急性牙髓炎的疼痛性质与三叉神经痛最为相似，尤其是当三叉神经痛的触发点在牙体组织上时，极易诊断为牙源性疾病并行治疗，甚至选择牙拔除术，非但治疗无效，而且延长病程。三叉神经痛丨定义、表现、诊断、病因

原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛，好发于40 岁以上人群；继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛，好发于40 岁以下人群。两者疼痛性质相似，主要表现三叉神经三个分支(Ⅰ眼支、Ⅱ上颌支和Ⅲ下颌支)一支或多支分布区域反复发作的、阵发性剧烈疼痛，疼痛性质为撕裂样、电击样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛，可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐，特点为存在触发点或扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，多种动作可诱发，包括咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等。三叉神经痛尚需和三叉自主神经性头痛鉴别。三叉自主神经性头痛的诊断及治疗

三叉神经痛的患者如果就诊于疼痛科、神经内外科或有经验的口腔科多可早期发现，若三叉神经痛仅累及第Ⅱ支或第Ⅱ、Ⅲ支，未累及第Ⅰ支，则易误诊为牙源性疼痛。因三叉神经的上颌支和下颌支分布在口腔区域，故部分三叉神经痛患者一旦出现症状首先就诊于口腔科。国外数据显示，三叉神经痛终生患病率为0.3%，首诊的全科医师对三叉神经痛的误诊率高达48%。三叉神经痛早期易误诊为牙痛、鼻窦炎和颞下颌关节功能紊乱等，一些患者甚至误拔多颗牙齿仍不能使疼痛缓解，给患者造成极大痛苦。

三叉神经痛的疼痛性质与牙源性疼痛尤以牙髓炎的疼痛性质相似，牙源性疼痛多见于牙髓炎、根尖周炎、牙齿劈裂、隐裂、创伤性根周膜炎、牙周脓肿、龈乳头炎、智齿冠周炎、干槽症等疾病。其中以急性牙髓炎的疼痛性质与三叉神经痛最为相似，尤其是当三叉神经痛的触发点在牙体组织上时难以鉴别，如果口腔科医师对于该病认识不足，极易诊断为牙源性疾病并行治疗，甚至选择侵袭性较大的方式如牙拔除术等，但往往无治疗效果，从而延长患者病程。

三叉神经痛一般累及单侧，不会越过中线，多累及Ⅱ、Ⅲ支，一般存在触发点，呈周期性发作，夜晚疼痛消失，且温度刺激不会加重疼痛，而牙髓炎则夜间疼痛加剧，温度刺激可加重疼痛。三叉神经痛发作期可持续数周至数月，然后自行缓解，缓解期可为数天或数年，在此期间疼痛缓解甚至消失，因此部分患者接受口腔治疗后缓解可能处于三叉神经痛缓解期。但对于触发点位于非牙体组织、向牙体组织扩散的疼痛，应高度警惕非牙源性疼痛。三叉神经痛很少能够自愈，部分患者多年以牙痛治疗，患侧牙齿部分甚至全部缺失，疼痛仍反复发作。

对部分三叉神经痛合并牙源性疼痛的患者，按牙源性疼痛治疗可能有部分或暂时的缓解疼痛的作用，但也掩盖了病情，延长了病程。对于继发性三叉神经痛患者，如肿瘤增大或血管畸形破裂出血，可能贻误治疗。对于考虑牙源性疼痛的患者，如果经相应的积极治疗无效，完善相关检查，患者如果合并其他颅神经症状如患侧听力下降等，口腔科医师应考虑其他非牙源性疼痛相关的疾病，尤其对于有触发点，且触发点位于非牙体组织，向牙体组织扩散的疼痛，存在周期性发作，夜间疼痛消失，温度刺激对疼痛没有加重，应高度警惕非牙源性疼痛中三叉神经痛的可能性。

牙髓组织神经分布非常丰富，牙髓的感觉神经来自三叉神经。但牙髓组织的神经末梢没有定位能力，只有痛觉感受器。牙髓的感觉性受A-δ和C传入神经纤维控制。C纤维是小的无髓鞘神经纤维，当牙髓组织炎症加剧时，C纤维疼痛的强度超过A-δ纤维痛，疼痛放散而不定位，呈牵涉性痛，疼痛沿三叉神经分布区域向同侧上下颌及头面部放散，患者往往不能指出患牙，易造成误诊误治。急性牙髓炎疼痛的特点是不能定位。尤其是急性牙髓炎早期患牙对叩诊无明显不适时，或患者主诉疼痛部位所在上、下颌位不清甚或错误时，或同侧颌位可查及多个牙齿有接近髓腔的深龋或其它牙体硬组织疾患，或有充填物存在，或有严重牙周病时。

牙髓炎多由龋病、牙隐裂、牙齿磨损等牙体硬组织疾病引起，当龋坏位于牙邻面、牙颈部或根部时，不易被检查到；有时位于牙冠表面牙隐裂的裂纹很细一般检查也不易发现。而早期叩诊又常无明显异常，当口腔内其他牙齿有明显的深龋或慢性牙髓炎时，探诊产生的疼痛会与隐性牙髓炎探诊时产生的剧烈疼痛相混淆，误认为该牙患有急性牙髓炎。若同时有多个牙齿发生磨损和楔状缺损，探诊或冷热刺激检查时多有相邻牙齿牙本质敏感症状，医生往往会将患者感觉过敏最严重的牙齿当做主诉的痛牙，致牙位诊断错误。

牙隐裂是临床上常见的一种非龋性疾病，是指牙冠表面的非生理性细小裂纹，发生于活髓的不完全折裂。此病多发于中老年人，早期裂纹常延伸至牙本质，此时咀嚼食物时会引起牙齿疼痛；后期裂纹延伸至牙髓，此时牙齿会有自发性疼痛，并向颌面部放射。牙隐裂所致牙髓炎也可有触发性疼痛，疼痛均在冷热刺激后发作，体位的改变也可引起疼痛，因此晚上入睡后仍可疼痛，甚至疼痛加剧。