春华秋实 | 串联病变合并大梗死核心急诊支架？

导言：大梗死核心取栓、串联病变，这两个话题是目前取栓的热点难点，当这二者的在一位不幸患者身上同时出现，我们该如何抉择？本期内容，陆军特色医学中心（大坪医院）刘承春教授的“春华秋实”专栏将带来多例串联病变合并大梗死核心病例，以及由此引发的思考。

点滴分享 汇聚浪潮 浪潮联盟取栓论坛出品。

患者男，50+岁

主诉：突发右侧肢体无力、言语障碍5小时

现病史：入院前5小时卧床看电视时突发右侧肢体无力、不能活动，不能言语，呼之无反应，当地医院急查头颅CT未见颅内出血，考虑“脑梗死”，rt-PA静脉溶栓（剂量不详），无好转送我院

既往史：2型糖尿病3年，长期口服“二甲双胍片、格列美脲片”，血糖控制在6mmol/L

个人史：抽烟40年，20支/天

查  体：体温36.9℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压138/75mmHg；心肺腹未见异常；NIHSS 24分（意识1+提问2+指令2+凝视2+面瘫2+右上肢4+右下肢4+感觉2+构音2+言语3）

辅助检查：血常规：WBC 14.23x10⁹/L、RBC 4.21x10⁹/L、PLT 160x10⁹/L、NEU% 92.6%；凝血：INR 1.10、APTT 48.50s、D-D 730.97ug/L；血糖、肝肾功、电解质未见明显异常；

入院时头颅CT：左侧你额顶叶大片低密度影

CTA提示左侧颈内动脉C1-3段未见显影，左侧大脑中动脉M1段闭塞，远端血流显示不良

CTP显示左侧大脑半球颞叶核心梗死

同时存在较大半暗带

右侧颈内动脉系统未见明显异常，右侧前循环经前交通对左侧前循环部分代偿；左侧颈动脉起始部闭塞，可见经左侧颈外动脉-眼动脉少许反流，左侧大脑中动脉M1段闭塞。（部分图片未附）

患者串联病变，大血管闭塞，低ASPECTS评分，提示预后不良，但经过CTP评估依然存在较大的缺血半暗带，可尝试血管内治疗。

术中用药：替罗非班8ml/h微泵静推，间断动脉内推注，肝素2000u静推。

手术过程：微导丝通过左侧颈内动脉闭塞部位，微导丝带微导管同轴输送DAC057中间导管，Solitaire 6x30支架覆盖左侧大脑中动脉病变处释放，中间导管及guiding保持持续负压抽吸，取出较大量血栓，造影显示左侧大脑中动脉复流，TICI分级达3级。PTR为50min。

支架取栓过程

清理颅内血栓后，C1重度狭窄

问题：

我们的下一步该如何处置？

观察颅内血流是否能维持？

器材选择？

是否使用保护伞？

择期支架？存在再闭塞风险

同期支架？存在高灌及出血风险

此时头颅CT未见出血

Solitaire 6x30支架半释放（SHAP技术：远端保护作用）

窦部狭窄

同期支架植入？

单纯球扩、择期支架植入？

药物保守、择期支架植入？

头颅CT？未见出血

20min后窦部狭窄加重、前向流速减慢

再闭塞风险极高

问题：已有大核心梗死、窦部重度狭窄加重

窦部是否支架？

如果要放支架，手术方案？

如何预防及降低高灌注脑出血风险？

计划利用术中TCD对双侧大脑中动脉血流速度及搏动指数等监测及时发现及处理高灌注。

    术中TCD

继续替罗非班动脉内分次推注、静脉8h/h维持，肝素500u/h推注观察。维持血流充分缺血再灌注预适应。Solitaire6x30支架半释放，中间导管及指引导管同轴送至颈内，回收支架及中间导管，90min后拖出支架，可见大量血栓。

造影窦部狭窄较前略有改善，颅内血流偏慢，决定进行左侧颈内动脉起始部支架成形术，Wallstent 9x50mm支架骨性定位释放，约3小时窦部支架植入。造影显示支架贴壁良好，颅内血流维持良好。

术后管理方案：

1. 气管插管、呼吸机辅助呼吸

2. 丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛

3. 控制收缩压90-120mmHg

4. 替罗非班8ml/h抗血小板、监测APTT是否抗凝

5. 甘露醇、人白、速尿、高渗盐脱水降颅压

6. 床旁TCD监测、颈动脉超声

术后3小时TCD双侧大脑中血流速度基本对称。

术后动态监测凝血、头颅CT

并调整术后用药方案：

术后8h替罗非班8ml/h+肝素300u/h

术后13h APTT 30、肝素调整为 500u/h

术后16h：继续替罗非班8ml/h+肝素500u/h

术后32hAPTT : 29.7 ,替罗非班8ml/h+肝素600u/h

术后36h：APTT 33.4 ，ACT 167

术后2d床旁TCD监测双侧大脑中血流速度对称

术后第3天：替罗非班8ml/h，肝素300u/h

术后5d ：撤机、拔管

阿司匹林、替格瑞洛抗血小板、低分子肝素钠 0.2ml/12h抗凝

术后第8天转当地医院治疗：NIHSS 18分（提问2、面瘫2、右上肢活动4、右下肢活动4、感觉1、语言2、构音2）

2020年8月复诊MRS 3分

复查头颈部CTA：左侧颈内动脉支架未见再狭窄，大脑中动脉未见狭窄及闭塞。头颅CT：

左侧基底节区、颞叶皮层软化灶。

2020年8月复诊MRS 3分

近期本中心串联病变合并大核心梗死5例：

同期支架植入4例

死亡2例（再通后即刻行支架植入，术后并发高灌注脑疝死亡）

MRS 3分2例（再通后3h、4.5h支架植入）

1列侧枝循环好、药物保守治疗。

体会：

1. 大核心梗死血管再通后仍有部分病人获益

2. 大核心梗死患者好转评估应关注中度预后（mRS 3分）， 恢复或部分恢复行走能力对于患者及家庭的生活有质的改变

3. Sharp技术在串联病变中可有效缩短再通时间及节省费用

4. 术后严密的监测及管理是大核心梗死预后的关键

5. 大核心梗死术后早期低剂量抗凝可能协助静脉回流帮助度过水肿高峰期

如果读者您是主刀：

1. 当串联病变合并大核心梗死，同期支架植入还是择期支架植入如何选择？

2. 再闭塞风险高的患者，如果需要同期支架植入是否需要一定预适应期而等待时间？预适应期的时间多长？

欢迎在留言区发表您的观点与刘承春教授及全国同道交流！

星星之火可以燎原，浪潮联盟取栓论坛子品牌“星火计划”即将上线，首场会议将于8月7日举行，我们一起探讨绿色通道的点点滴滴，敬请期待！

--浪潮联盟取栓论坛