辅助生殖技术妊娠和宫颈机能不全
【作者】侯悦 乔宠
【作者单位】110003 沈阳，中国医科大学附属盛妇产科
【摘要】辅助生殖技术被广泛的应用于治疗不孕及反复妊娠丢失患者。与自然受孕者相比，辅助生殖技术助孕的患者发生晚期流产及早产风险增加，可能与多囊卵巢综合征、子宫畸形、复发性流产、反复宫腔操作、多胎妊娠等相关的宫颈机能不全有关。本文将对早期识别辅助生殖技术助孕妊娠宫颈机能不全的高危患者及辅助生殖技术助孕后妊娠宫颈机能不全的监测进行讨论。
辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术实现受孕，包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术，目前已被广泛应用于不孕及反复妊娠丢失患者中。宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）是宫颈解剖结构和（或）功能异常，通常表现为过早的宫颈成熟，在妊娠足月前随着宫腔压力增加，出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，无法维持妊娠。研究发现，ART助孕单胎妇女发生早产风险显著高于自然受孕单胎妇女［1-2］，且ART助孕妇女中多囊卵巢综合征、子宫畸形、复发性流产、反复宫腔操作、多胎妊娠等是CI的危险因素，提示CI可能是ART助孕患者晚期流产及极早期早产的重要原因之一。然而CI不伴宫缩及明显临床症状，因此准确识别ART助孕患者中发生CI的高危人群，对高危人群的宫颈长度及功能进行密切监测、积极预防及合理治疗CI，有助于减少ART助孕后中期妊娠流产和（或）极早期早产的发生。本文就ART助孕中CI的危险因素进行讨论。
一、宫颈机能不全
CI在普通人群中发生率为0.1%～1.0%［3］，是引起中期妊娠流产和极早期早产的常见原因。CI患者发生早产的风险是非CI患者的3倍以上，占自发性早产的40%~50%［4］。目前CI尚无统一的诊断标准，主要结合病史、典型临床表现及超声检查结果进行诊断［5］。目前的辅助评估CI发生风险的方法，不能作为CI诊断的金标准，其方法是在排除其他可能导致晚期流产及极早期早产的因素后（1）妇科检查宫颈内口松弛，9号探棒无阻力通过；(2)经宫颈峡部，球囊和Foley导尿管的施力评估；(3)此次妊娠经阴道超声测量宫颈长度，妊娠24周前宫颈长度＜25 mm，提示发生CI的风险增加；(4)既往妊娠中晚期出现进行性无痛性宫颈缩短及扩张，不伴明显宫缩［3］。因CI尚无可靠诊断标准，因此依据病史明确发生CI的高危人群，孕期密切监测宫颈长度，及时对患者进行适当干预，有助于减少CI导致的妊娠丢失及极早期早产等不良妊娠结局。
CI的病因分为先天性因素及获得性因素。先天性因素主要包括先天性宫颈解剖及结构异常，常与先天性子宫畸形共存［6］，如双角子宫、纵隔子宫等。获得性因素包括宫颈机械性损伤（医疗器械操作）、多次宫腔操作（反复人工流产）、分娩裂伤、宫颈锥切、炎症及遗传因素等，近期研究报道多囊卵巢综合征及血栓形成倾向患者是CI的高危人群。年龄、种族、体重指数及ART助孕相关药物的应用，同样可能影响CI的发生。
二、辅助生殖技术
ART包括人工授精、体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)、卵细胞浆内单精子显微注射技术（ICSI）及胚胎植入前遗传学筛查/诊断（PGD/PGS）及其相关衍生技术［7］。
人工受精是指通过非性交方式使精子与卵子在女性生殖道内结合受孕，一般适用于男性因素不孕、排卵障碍及不明原因的不孕等。IVF-ET是指药物诱导排卵后，通过穿刺技术取出卵子，将卵子和精子在体外受精培育成胚胎再移植入母体的子宫，IVF-ET多用于输卵管阻塞性不孕。ICSI是指借助显微操作技术将精子注入卵母细胞的胞质完成受精的技术，多用于治疗男性因素不孕及女性不明原因的不孕。PGD/PGS是指双亲存在己知致病基因或染色体数目、结构异常改变，对胚胎进行遗传物质的检测，挑选正常的胚胎，从而获得健康的后代。PGD/PGS技术主要适用于患有基因病、染色体异常、高龄及复发性流产夫妇。
三、ART助孕发生CI的高危人群
1.多囊卵巢综合征
（polycystic ovarian syndrome，PCOS）
PCOS是一种以高胰岛素血症、高雄激素血症和卵巢多囊性改变为特征的异质性疾病，育龄期女性中PCOS的发病率高达4%~7%，临床症状主要表现为月经周期不规律、不孕、多毛和痤疮，其中50% PCOS患者生育力低下，大多数生育力低下患者需要ART助孕［8］。
Feigenbaum等［9］比较了901名单胎PCOS患者与1020名单胎非PCOS患者中CI的发生率，PCOS组57.8%患者通过ART技术助孕，发现PCOS患者CI发生率（OR=2.9，95%CI：2.0～4.1）显著高于非PCOS患者（OR=0.5，95%CI：0.2～1.1），尤其是新发CI风险，PCOS是CI的独立危险因素（OR=4.8，95%CI：1.5～15.4）。研究发现PCOS患者CI的风险与人种显著相关，黑色人种CI风险最高，亚洲人次之，白色人种CI风险最低，但在非PCOS患者CI的风险与人种并未显示出相关性，可能与非PCOS患者中CI人数较少有关。PCOS患者是否存在高雄激素血症与CI的发生无显著相关性，考虑可能与雄激素水平未进一步分层有关。Wang等［10］回顾性分析北京市2006年至2013年178例单胎此次妊娠首次发生CI的妇女，PCOS组CI发病的孕周（22.3±3.4 vs 25.1±4.1，P<0.01）及终止妊娠的孕周（31.2±5.7 vs 33.6±5.1，P<0.01）显著低于非PCOS组患者，且两组患者宫颈环扎比例无显著统计学差异。胰岛素抵抗PCOS患者CI的发病孕周（21.4±3.6 vs 23.3±3.9，P=0.03）及终止妊娠的孕周（29.8±5.9 vs 33.0±5.0，P=0.01）显著低于非胰岛素抵抗的PCOS患者，但高雄激素血症对PCOS患者CI的发病孕周及分娩孕周无显著影响，与Feigenbaum得出的结论一致。吴耀球等［11］纳入了472例ART后晚期流产患者（其中PCOS患者83例，非PCOS患者389例），发现PCOS组较非PCOS组CI发生率显著升高（31.33% vs 10.03%，P＜0.01）。根据子宫平均径线＜4 cm将PCOS组CI与非CI患者分类，发现子宫平均径线＜4 cm是PCOS患者CI发生的独立危险因素（OR=4.32，95%CI：1.70～11.00）。研究还发现PCOS组CI患者血清睾酮水平显著高于非CI患者，与Feigenbaum和Wang结论不一致，推测存在高雄激素血症的PCOS患者宫颈机能在更早孕周受到影响，表现为晚期流产，但高雄激素血症与IR在PCOS患者发生CI的致病机制还需要进一步研究。
PCOS引起CI的具体机制仍不清楚，可能与高雄激素血症抑制卵泡发育，持续不规律排卵甚至无排卵使体内雌激素长期处于低水平，影响青春期子宫发育［12-13］。此外过高的雄激素可能通过影响宫颈组织中胶原纤维与黏多糖分子的相互作用影响宫颈机能。
综上，PCOS是CI患者晚期流产和极早期早产独立的高危因素，且亚洲PCOS妇女发生CI风险较高，当PCOS患者存在胰岛素抵抗或高雄激素血症时会降低PCOS患者CI的发病孕周及分娩孕周，增加患者不良预后，同时子宫径线可能是预测PCOS患者CI发生的指标。提示PCOS患者CI发病孕周及分娩孕周更早，尤其是PCOS合并胰岛素抵抗，对于既往无明确CI病史PCOS患者，应在孕期更早经阴式超声监测宫颈长度，并适当提高监测频率。
2. 子宫畸形
先天性子宫畸形由双侧副中肾管发育、融合或吸收异常所致。不同阶段、不同程度的发育或融合障碍导致不同类型的子宫畸形［14］，如单角子宫、双角子宫及纵隔子宫等。子宫畸形在普通人群的发生率为5.5%，在不孕妇女中为8%［15］，大部分子宫畸形患者可以正常受孕，但是少部分患者由于合并不孕需ART助孕治疗。
随着妊娠的进展，宫腔内压力逐渐增大，导致子宫下段及宫颈的压力增加，畸形子宫的宫腔容积往往过小，因此常常在妊娠中期或晚期未足月时就出现宫颈缩短和扩张，从而发生CI。30%CI的发生与先天性子宫形态异常有关［16］。目前有关先天性子宫畸形合并不孕患者CI相关研究较少。Mastrolia等［17］的一项基于280 106名孕妇的队列研究发现，双角子宫（OR＝6.98，95%CI：4.21～11.56）是CI发生的独立危险因素。Mastrolia等［18］的一项基于28 0721名孕妇的队列研究发现，先天性子宫畸形患者CI的发生率显著高于健康妇女（3.6% vs 0.4%，P<0.001）。未发现ART技术额外增加先天性子宫畸形CI发生风险的相关研究。
3. 复发性流产
复发性流产病因复杂，包括遗传、解剖、内分泌、凝血、免疫、感染等，发生晚期流产或有早产史的复发性流产患者中，CI因素占15%～25%。
Mastrolia等［17］的研究亦显示，反复流产(OR＝12.93，95%CI：11.43～14.62）是CI发生的独立危险因素，多次宫腔操作与反复流产患者发生CI有关。凝血因素包含遗传性高凝及获得性高凝，康丹阳等［19］发现随流产次数增加（尤其流产次数>4次时），患者高凝状态逐渐加重，表现为血栓弹力图最大振幅值增加。Ulander等［20］回顾性分析了58例CI与617例健康患者外周血凝血因子V（FV Leiden）和凝血酶原（FII因子）G20210A位点的基因突变，发现具有CI病史的妇女血栓性基因突变的风险显著超过正常健康妇女(aOR＝6.7，95%CI：2.7～18.4）。Sundtoft等［21］分析30名CI妇女及70名健康妇女外周血七种炎症相关基因单核苷酸多态性，IL 6-174G等位基因纯合携带者（OR＝3.1，95%CI：1.3～7.4）及MBL 2基因携带者是发生CI的危险因素。然而，活化的凝血酶原时间及抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I-抗体阳性率在CI与正常妇女间无显著差异。提示血栓形成倾向可能是CI发生的危险因素，同时血栓形成倾向的基因突变的风险在CI妇女种较高，免疫因素的高凝在CI的发病中的作用及机制需要进一步研究。ART助孕患者会应用大量雌激素类药物，加重复发性流产患者的高凝状态，监测复发性流产妇女的凝血状态，对高凝妇女适当给予抗凝治疗也许可以辅助预防及治疗CI。
四、辅助生殖技术可能增加CI的风险
1. 宫腔操作或宫颈操作
人工流产、诊断性刮宫、宫腔镜检查、ART相关的宫腔操作均可引起宫颈管损伤，在妊娠期更易发生CI，进而导致晚期流产和（或）早产，且早产的风险随宫腔操作次数增加而升高（aOR=1.50，95%CI：1.3～1.7），调整其他因素后，ART相关的宫腔操作（aOR=1.92，95%CI：1.5～2.4）是早产发生的独立危险因素［22］。杨学舟和章汉旺［23］的研究纳入了659例ART术后妊娠患者，分为足月分娩组、晚期流产组和早产组，结果显示宫颈操作次数、胎膜早破、双胎妊娠、选择性减胎术与ART后发生晚期流产和早产相关；调整双胎因素后，宫颈操作次数是ART后单胎妊娠，晚期流产、早产发生的唯一独立危险因素。
2. ART相关药物
促性腺激素类药物是ART助孕治疗中的常用药物。Feigenbaum等［9］比较了PCOS患者中CI与非CI患者使用促性腺激素类药物及IVF-ET助孕的比例，发现CI中使用促性腺激素药物患者比例显著超过非CI（55.2%与29.8%，P<0.01）,CI患者IVF助孕比例超过非CI患者（10.3与6.6%，P=0.43）。Yamamoto等［24］纳入非糖尿病性PCOS及非PCOS患者，发现药物治疗如枸橼酸克罗米芬、促性腺激素类药物及二甲双胍对PCOS患者早产率未产生显著影响（OR=0.83，95%CI：0.54～1.26），目前有关ART用药与CI发病的相关研究较少，需要大样本前瞻性研究。
3. ART导致多（双）胎妊娠
众所周知，ART助孕过程中超促排卵药物的应用和多个胚胎宫腔内移植，使ART后多（双）胎妊娠率显著高于自然妊娠，多（双）胎妊娠常导致子宫过度膨胀牵拉宫颈，引起宫颈被动扩张、缩短，诱发宫缩，出现宫颈内口扩张，多（双）胎妊娠是发生CI的独立危险因素［25］。值得注意的是ART助孕双胎妊娠发生CI风险高于自然受孕者。Saccone等［26］研究发现，与自然受孕的双胎孕妇相比，ART助孕后双胎妊娠孕妇的分娩孕周显著缩短（OR=2.31，95%CI：1.33～2.74）。
总之，ART助孕妇女早产、晚期流产与CI可能存在相关性，但ART助孕技术与CI发生的直接研究还是空白，急需前瞻性、大样本的临床研究。临床工作中需要严格掌握临床操作规范，尽量避免因主观操作所致宫颈组织结构受损，提高保护宫颈组织结构功能完整的意识，对ART助孕患者做到孕期严密监测、早期发现CI、选择合适的干预方式。
参 考 文 献（略）
侯悦, 乔宠. 辅助生殖技术妊娠和宫颈机能不全［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(3): 151-154.