胃癌患者术前营养不良诊断及临床应用的研究进展

史波，刘金禄，陈俊强

广西医科大学第一附属医院

　　本文旨在探讨胃癌患者术前发生营养不良的原因、诊断方法和营养不良与胃癌预后的关系，为临床医师对胃癌患者术前诊断营养不良、改善临床结局提供指导。以“胃癌”、“营养不良”等作为关键词在CNKI和PubMed中查阅相关文献，对胃癌患者术前营养不良的定义、诊断方法、胃癌患者发生营养不良的原因、营养不良与胃癌患者预后的关系、营养不良的诊断与治疗在胃癌术后加速康复临床应用的价值等方面进行归纳总结。研究结果提示，首先，胃癌患者术前可通过营养筛查、营养评估、综合测定的方法诊断营养不良并实施营养干预。其次，能量摄入、吸收和利用减少，炎性和应激水平增高以及代谢紊乱，是胃癌患者术前发生营养不良的主要原因，并且营养不良是影响胃癌患者预后的危险因素。从而我们发现，联合营养筛查和评估明确诊断营养不良及评估其程度，及时有效地进行营养干预，合理优化营养干预，可降低术后并发症的发生率和住院费用，缩短总住院时间和术后住院时间，对改善临床预后有重要的意义。

通讯作者：陈俊强（gxhans@163.com）

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):221-225.

　　胃癌是世界范围内的重大公共卫生问题。我国是胃癌高发地区之一，据国家癌症中心的统计报告指出，2015年胃癌新发病例约67.9万例，死亡约49.8万例【1】。随着疾病的进展，肿瘤患者往往伴随着不同程度的体重减轻和营养不良。研究表明，营养不良是影响胃癌患者预后的独立危险因素，部分肿瘤患者的致死原因是营养不良及其相关并发症，而非肿瘤本身的侵袭与转移【2,3】。然而，对于营养不良的诊断和治疗，国内外仍存在很大争议。因此，本文对胃癌患者的术前营养不良进行综述，通过分析营养不良与胃癌的关系、胃癌患者营养不良的诊断方法及营养筛查和评估工具的临床应用价值，引起临床医师对胃癌患者术前营养不良发生的重视，及早筛查和评估存在营养不良的患者，以便及早地提供营养干预，降低并发症的发生率和死亡率、降低术后住院时间以及医疗费用、提高生活质量，从而改善临床结局。

　　1　营养不良的定义及诊断方法

　　2006年，在欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发表的指南中将营养不良定义为：能量、蛋白质及其他营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织/身体组成（体型、体态及成分）变化、功能下降及不良临床结局的一种营养状态【4】。2015年ESPEN再次发表共识，提出了营养紊乱的概念及其诊断体系，将营养紊乱分为3类：营养不良、微量营养素异常及营养过剩。营养不良分为饥饿相关性低体重、恶液质/疾病相关性营养不良、肌肉减少症及虚弱症4类【5】。进一步阐明营养不良可能是宏量营养素及能量摄入不足、吸收或利用障碍导致的一种状态【6】。

　　长期以来，国内外对营养不良的诊断产生较大分歧。直至2015年，ESPEN专家共识提出了营养不良的诊断标准，主要包括体重指数下降和体重下降两方面【5,6】。同时，共识中还强调：营养不良诊断的前提条件是具有营养不良风险，有营养不良风险的患者符合诊断标准时才可以诊断为营养不良；没有营养不良风险的患者，即使符合诊断标准，也不能诊断为营养不良【6】。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养不良三级诊断方法，即：营养筛查、营养评估、综合测定，为营养不良的诊断和实施营养干预、制定营养干预方案提供了准确、综合的评定依据【7】。

　　1.1　营养筛查

　　营养筛查包括营养风险筛查和营养不良筛查。一般地，患者应在入院后24小时内，由办理入院的护士常规进行营养筛查，判断有无营养风险。如果发现患者存在营养风险，即可制定营养计划【8,9】。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需要进一步进行营养评估。营养风险筛查工具可选用营养风险筛查2002（NRS2002）；营养不良筛查工具可选用营养不良通用筛查工具（MUST）和营养不良筛查工具（MST）【10】。目前来说，胃癌患者的营养筛查较为常用的是NRS2002和MUST【11】。

　　NRS2002作为一项简单易行、可重复性强的术前营养风险评估方法，同时也是胃癌患者预后的预测因子。高俊等【12】研究表明，胃癌患者术前存在营养风险组的术后并发症发生率高于无营养风险组，NRS2002评分是胃癌手术后并发症的独立危险因素。Gavazzi等【13】对105例胃癌入院患者的研究发现，NRS2002是影响生活质量的独立预测因子，评分较低的患者相对来说生活质量和满意指数较高。由此可以看出，NRS2002对胃癌预后的评价有着重要的临床价值，使得它成为肿瘤治疗中制定早期营养干预的一个极有意义的营养筛查工具，但其本身只是筛查工具，只能判断营养风险的发生，并不能判定患者是否存在营养不良的风险或营养不良，以及营养不良的程度。

　　编者按：营养筛查工具包括营养风险筛查工具（NRS2002）和营养不良筛查工具，营养风险筛查工具以临床结局为终点，营养不良筛查工具以营养不良为终点。

　　MUST是对体重指数、体重变化、疾病所致进食量减少进行评估，主要应用于蛋白质-能量营养不良及其风险发生的筛查。针对身高、体重无法获得的卧床患者，MUST比NRS2002使用条件更灵活，可用于因肿瘤或其他疾病导致机体衰弱或无法离床的患者，能够有效预测老年患者的死亡率、总住院时间等临床结果【14】。郭卫平等【15】对314例胃癌患者使用MUST标准筛查且进行术前营养不良风险评估发现，重度营养不良风险患者围手术期更易出现并发症和较长的住院时间。因此，依据体重指数的标准及患者饮食状况，MUST可以对存在营养不良风险的患者进行有效的筛查，使得医务工作者及时进行合理的营养疗法，可能会降低围手术期并发症的发生率、缩短住院时间。但是影响体重的因素如组织水肿、恶性肿瘤合并胸腹水等，对MUST的筛查结果有一定的影响。

　　1.2　营养评估

　　国际上常用的营养评估工具有针对住院患者营养评估的主观整体评定（SGA）和患者主观整体评定（PG-SGA）以及针对社区老人营养评估的微型营养评定（MNA）【10,11,16】。目前胃癌患者最常用的营养评估工具是PG-SGA。

　　PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，在SGA基础上发展而成，通过对体重、摄食情况、体格检查、活动和身体功能、症状、代谢需要、疾病与营养需求的关系等7个方面经行评估；包括患者自我评估及医务人员评估两部分。根据每个部分评估获得的总分高低来评估患者的营养状况，并为每个患者提供相应的营养干预管理【10】。曾有学者对498例胃肠道肿瘤患者于入院后24小时内完成PG-SGA的营养评估工作，发现有448例患者评分在4分以上，需要营养管理或营养干预；并且发现老年肿瘤患者更易患有营养不良，这主要由于老年患者生理和器官功能因肿瘤的影响导致进一步恶化，相关的代偿能力也随之下降【17】。因此，胃癌患者入院后应在48小时内应常规使用PG-SGA评分进行营养评估，判断患者是否存在营养不良和评定营养不良的程度，对不同程度的患者提供营养干预（包括营养教育和营养疗法）。

　　1.3　综合测定

　　ESPEN在最新的肿瘤患者营养管理指南中指出，除了针对营养筛查与营养评估之外，还应结合多方面因素进行综合评定【18】。不同学科的人员对已经进行营养评估或营养干预治疗的患者，结合相关病史、体格检查、实验室检查及器械检查结果，着重营养相关问题，针对患者的应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面，进行多维度综合评定，了解营养不良的原因、类型及有关器官的功能障碍，为患者制定相关疾病和营养干预的综合方案奠定基础【6,9】。

　　近年来，备受关注的是营养不良患者身体成分变化的研究。身体成分变化最直接的表现是体重指数或体重的下降。一项超过11000例进展期肿瘤患者的研究表明，低的体重指数和体重减少是影响患者远期生存率的独立影响因子【19】。除了测量体重和体重指数外，对肌肉和脂肪储备的评价分析也是影响患者预后的重要因素，一般地，我们可以采用双能X线吸收法（DEXA）、腰3椎体水平计算机断层扫描（CT）或生物电阻抗分析法（BIA）【20】。通过对胃癌患者身体成分的研究发现，骨骼肌的减少和（或）脂肪的丢失是肿瘤相关营养不良的主要表现，与术后的并发症、死亡率密切相关，尤其是骨骼肌蛋白的消耗，提示肿瘤相关的分解代谢增强和器官功能的减弱，严重影响生活质量、机体的生理功能和对治疗的耐受性【18,21】。因此，营养和代谢治疗的目标，应该重视维持和增加肌肉的质量，结合机体和器官功能评估，早期实施营养干预治疗，为胃癌患者的治疗尤其是存在手术机会的患者建立良好的营养状态和基础。

　　2　营养不良与胃癌的关系

　　胃癌患者术前发生营养不良的原因主要包括3方面：从能量消耗角度分析，部分患者如早期胃癌患者或无明显症状的胃癌患者，静息能量消耗一般是正常或稍高的，但大部分进展期甚至晚期胃癌患者由于摄入不足、体重下降，尤其是出现消化道梗阻的患者，人体对于能量和宏观营养素的摄入、吸收和利用减少，瘦体重（LBM）减少，机体的静息能量消耗相应下降【22,23】；从炎症水平和应激反应角度分析，在肿瘤发生过程中，TNF-α【24】、IL-6【25】、IL-1【26】、血清C-反应蛋白（CRP）【27】水平升高，引起骨骼肌、脂肪组织分解代谢加强并且有炎症，必定有应激，机体能量的消耗也随之增加；从代谢角度分析，胃癌患者一直处在高分解、高代谢、低合成的代谢紊乱状态，蛋白水解诱导因子和脂肪动员因子均可以在不影响进食的情况下，分别直接诱导患者骨骼肌持续降解和脂肪组织大量水解，导致患者体重迅速下降，使营养不良的发生进一步恶化【28】，见图1。

图1　胃癌患者术前发生营养不良的原因

　　据研究表明，营养不良与胃癌的预后密切相关，且未经治疗的营养不良是增加胃癌患者术后住院时间、并发症、死亡率风险的危险因素【29,30】。骆永春等【31】对592例胃肠道肿瘤老年患者入院时营养风险状况分析，其中259例有营养风险的患者中103例术后发生了不同程度的并发症，有营养风险的患者比无营养风险的患者平均住院时间长4.5天左右，且总住院费用高出15000元左右。中山大学团队【32】对1320例行胃癌根治术患者研究得出，术前营养状况与远期生存率有关，营养不良程度越高，生存周期越短。亦有学者对386例行胃癌根治术患者进行回顾性分析，术前有141例患者存在营养不良风险，且术后发生并发症比例约31.2%，高于未存在营养不良风险的患者，但5年生存率仅为21.1%，远远低于未存在营养不良风险患者的54.1%【33】。因此，胃癌患者术前进行营养状态的评估，及时予以营养干预，对减少术后并发症发生率，提高生活质量和远期生存率有重要的临床意义【34】。

　　3　营养不良与胃癌术后加速康复

　　术后加速康复（ERAS）是指将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、外科和护理等学科的最新研究证据完美结合的一种集成创新理念。它的核心理念是减少创伤应激，以促进器官功能早期康复、减少并发症、减少住院费用和缩短患者住院时间【35】。2016年，ESPEN在发表的肿瘤患者营养管理指南中指出，对于接受根治性或姑息性手术的所有肿瘤患者，建议按照术后加速康复项目进行管理，在这个方案中，如果认为患者有营养不良风险存在，应接受营养不良筛查，并给予额外的营养疗法。针对已经接受手术治疗的患者，出现营养不良或存在营养不良风险的，建议在住院治疗期间或出院后予以适当地营养干预【18】。同年，胃癌胃切除手术术后加速康复专家共识【36】中提出：术前进行必要的营养干预是ERAS的重要内容。术前营养评估时，出现下列任1种情况，就需要考虑进行≥1周术前营养疗法：（1）血浆白蛋白＜30.0g/L；（2）过去6个月内，体重下降＞10%；（3）体重指数＜18.5；（4）SGA为C级。术前营养选择7～10天的经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10天联合肠外营养。患者血红蛋白＜70.0g/L，是输血治疗的指征【37,38】。姜海平【39】提出ERAS围手术期出现营养不良或存在营养不良风险的消化道肿瘤患者，通过合理优化营养疗法，可以改善营养状况，降低术后并发症的发生率和住院费用，并可缩短住院时间。王林等【40】在研究中指出，胃癌手术患者中大部分都存在营养不良风险，围手术期使用口服营养制剂，可促进术后肠道功能恢复，减轻营养受损状况，降低腹腔感染和伤口感染的发生率以及住院费用。营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。

　　综上所述，营养不良的诊断不仅在于评估胃癌患者术前的营养状况，更多的是营养不良的评估对于预测胃癌患者术后临床结局有重要临床意义。联合营养筛查和营养评估，术前对存在营养不良的患者进行营养干预和治疗，可大大降低术后并发症的发生率、住院时间、死亡率以及减少住院费用，从而改善临床结局。

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