舌癌皮瓣移植术后患者营养支持疗法一例
区俊文，赵昌林，李雪梅，朱薪宇
广州中医药大学祈福医院
1 患者资料
患者，男，71岁。2009年3月，因“左侧舌部疼痛3个月”来我院肿瘤科，查体时见舌左缘近舌根处一3cm×1.5cm新生物，突出舌面约0.3cm。患者身高1.67m，体重69kg。诊断为舌高分化鳞状细胞癌（T3N2M0IV期），遂行氩氦刀冷冻术，术后行总剂量为50Gy的放疗和2次放疗。放疗前后给予全身化疗（紫杉醇300mg＋顺铂140mg/d）共4次。化疗结束后，患者一直口服绿茶提取物2粒/d（每粒含茶多酚222.5mg，儿茶素125mg），每周接受一次大剂量维生素C输液治疗（1g/kg/d，持续2h）。2014年12月，患者出现口腔溃疡面积增大，进食困难，体重2周内下降5kg，NRS2002评分＞3分，血清白蛋白25g/L，前白蛋白0.035g/L，卡氏评分为50分。CT提示左下颌骨坏死，考虑为放疗晚期并发症。给予胃造口术行肠内营养（EN）支持，转外院行左下颌坏死骨清除＋下颌左侧背部转移皮肌瓣修补术，术后下颌部形成三个窦道，左背部皮肤见长约30cm皮肤裂开，创面巨大，转我科会诊后给予EN联合肠外营养（PN）支持4个月。总热量为2800～3200kcal，糖脂比为1∶1。蛋白质2g/kg/d，一半由EN提供。EN中蛋白质供给精氨酸15g/d，胶原蛋白25g/d，乳白蛋白30g/d。脂肪一半为中链三酰甘油，另外添加（善存）1片/d，复合维生素B15片/d，双歧杆菌三联活菌（培菲康）6片/d。术后给予短期使用重组人生长激素6U/d，在PN液中添加谷氨酰胺15g/d，维生素B1100mg肌内注射，上述三种制剂连用10d。4个月后，创腔逐渐愈合，肉芽组织填满创腔后先后5次行背部创面植皮治疗。此时暂停PN，给予单纯EN支持，总热量维持在2500kcal/d，蛋白质供给1.5g/kg/d。2015年7月，背部植皮创面基本愈合，体重较术后第1天时增加8kg，白蛋白、前白蛋白和卡氏评分亦明显增高。此时将EN总热量下调至1800kcal/d，蛋白质供给1g/kg/d。出院后，每半年复查CT至今未见肿瘤复发，患者现已健康存活7年。
2 讨论
该病例具有两大特点：①伤口巨大，如不进行高热量、高蛋白和添加促进合成代谢制剂的营养支持，移植的皮瓣无法存活。然而，此举令人担心是否会促进肿瘤的复发和转移。②尽管患者在经历近8个月的高热量和高蛋白质的营养支持下能无瘤生存7年，考虑与其术后7年长期服用绿茶提取物和接受大剂量静脉输注维生素C有关。
该患者因放疗导致的放射性口咽炎，机体长期处于营养缺乏状态。后期因放疗晚期并发放射性骨坏死而行坏死骨清除及转移皮肌瓣修补术，创面较大、供血不足以及自身营养不良等多种因素使皮瓣难以成活。从该病例提示，在皮瓣移植后的生长阶段，高热量和高蛋白质的营养支持结合短期使用生长激素和谷氨酰胺，不仅有助于促进机体合成代谢与伤口愈合，而且不会促进癌细胞增殖。精氨酸有减轻组织缺血-再灌注损伤、下调炎性因子表达、促进组织修复和提高机体免疫功能等作用。维生素B1的应用不仅能促进糖代谢，而且还有助于抑制癌细胞的生长【1】。据报道，绿茶提取物对口腔癌患者有较好的抑瘤作用，考虑与其抑制血管生成有关【2】。一系列的体外实验【3】和临床试验【5】均有报道，药理浓度的维生素C通过细胞外液生成过氧化氢的途径选择性杀灭癌细胞的作用，对多种不同部位的肿瘤患者具有提高生活质量的作用。该患者在化疗结束后开始服用绿茶提取物，并接受大剂量维生素C静脉注射治疗长达7年。其无瘤健康存活是否与此相关，待后续进行相关深入的研究。
参考文献
Hanberry BS, Berger R, Zastre JA. High-dose vitamin B1 reduces proliferation in cancer cell lines analogous to dichloroacetate. Cancer Chemother Pharmacol. 2014;73(3):585-594.
Anne ST, Diane L, Jack M, et al. Phase II randonmized, placebo-controlled trial of green tea extract in patients with high risk oral premalignant lesions. Cancer Prev Res. 2009;2(11):931-941.
区俊文, 杨奇, 彭磷基. 抗坏血酸在肿瘤防治中的研究进展. 肿瘤研究与临床. 2012;12(24):860-863.
John H, Line R, Robert Z, et al. High dose intravenous vitamin C combined with cytotoxic chemotherapy in patients with advance cancer: A phase I-II clinical trial. Plos One. 2015;10(4):e0120228.
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):61,64.
