蛋白质能量消耗：一个更符合对慢性肾病营养不良评估的概念
复旦大学附属华山医院肾脏科林善锬
营养不良可由多种原因引起，临床上会出现疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白下降等。但这些指标特异性不高，不能反映营养不良的机制。一些伴有严重营养不良的疾病，如恶性肿瘤、严重肾功能减退（慢性肾病4期以上）、严重糖尿病、重症感染等，其营养不良的发生更多是疾病本身造成的蛋白代谢异常，尤其是蛋白在肌肉中合成和分解异常。为了更好体现这种营养不良的本质，最近学者提出应用蛋白质能量消耗（PEW）来描述此类营养不良。
PEW由2008年国际肾脏病与代谢学会（ISRNM）专家提出，其诊断重点是在一般常用营养不良指标外更关注骨骼肌消耗情况，以期准确反映肌肉合成分解代谢异常（表）。
横纹肌是体内含蛋白最多的部位，也是营养能量代谢最重要的器官。横纹肌每时每刻都处在合成、分解的动态平衡中。该十分活跃的过程牵涉到参与合成与分解的多种与生长、合成、降解、凋亡、自吞噬等相关的因子以及多种传递信息的信号蛋白。另外，为了保证蛋白合成、降解正常进行并平衡还需在细胞周围保持合适环境。上述诸多要素中任何成分或步骤异常都可导致合成和降解平衡失常（JASN. 2006;17:1807），肌肉细胞数量减少，能量不能在肌肉正常利用，亦即PEW。
影响肌肉合成或分解的一种重要蛋白称FoxO，它是一种转录因子，可转录肌肉细胞核中与肌肉合成相关的基因进而使肌肉细胞蛋白合成。FoxO正常作用需要磷酸化，而该磷酸化又和胰岛素及胰岛素样生长因子正常作用密切相关。许多影响胰岛素样生长因子的情况也都存在FoxO磷酸化异常，致使肌肉分解过多、合成减少。
代谢性酸中毒、糖皮质激素过多、慢性炎症状态、肾素-血管紧张素过度活跃等都参与肌肉代谢障碍，很多由直接或间接对FoxO的作用而致。在慢性肾病尤其是慢性肾病较晚期，上述因素几乎全部存在，透析患者更加严重。因此他们的营养不良实际上是以PEW为特点的营养不良。
增加营养特别是增加蛋白质摄入，理论上可以纠正营养异常，但过多蛋白摄入，会造成过氮质产物集聚，加剧酸中毒，同时高蛋白摄入又会激活肾素-血管紧张素系统，启动多种炎症因子，加剧肌肉合成障碍。结果不但不能纠正营养不良，反而加剧病情。选择一种既避免诱发这些副作用又可改善营养的配方，对对抗慢性肾病患者的PEW更合理。
长期以来人们早认识到限制蛋白摄入固然可减少慢性肾病时高蛋白饮食的不良影响，但不能满足热量要求。使用低蛋白＋α酮酸可部分避免此后果。由于α酮酸在体内可与对应氮结合进而转化为必需氨基酸，降低尿素氮，改善尿毒症症状，且不会导致肾脏高灌注。低蛋白饮食减轻了酸中毒，缓解胰岛素抵抗，使肌肉蛋白合成增加，分解减少，同时α酮酸在肝脏转换为对应氨基酸后提供了一定氨基酸，保证了因单纯减少蛋白摄入所引起的营养不良。值得注意的是，近年发现α酮酸配方中的亮氨酸可作为蛋白合成的底质，刺激胰岛素释放；活化mTOR信号通路；并与胰岛素样生长因子一起协助肌源性卫星细胞活化，后者在肌细胞修复中起重要作用；亮氨酸分解后产物还可促进肌源细胞增生，防止肌细胞消耗等（Nutr Rev. 2007;65:122）。这些可能使该治疗方案有更特殊的作用。综上所述，低蛋白＋α酮酸可能较单纯增加蛋白摄入（口服或注射白蛋白）更全面地符合纠正慢性肾病营养不良的机制，改善PEW。这种假定有待进一步探讨并值得从实践中观察。
J Am Soc Nephrol. 2006;17(7):1807-19.
Protein degradation by the ubiquitin-proteasome pathway in normal and disease states.
Lecker SH, Goldberg AL, Mitch WE.
Nephrology Division, Beth Isreal Deaconess, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
PMID: 16738015
DOI: 10.1681/ASN.2006010083
Nutr Rev. 2007;65(3):122-9.
Leucine and protein synthesis: mTOR and beyond.
Stipanuk MH.
Division of Nutritional Sciences, 227 Savage Hall, Cornell University, Ithaca, NY 14853, USA.
The effects of amino acid intake on protein synthesis in the intact rat appear to be mediated almost entirely by a single amino acid: leucine. The effect of leucine on protein synthesis appears to be closely associated with eIF4G phosphorylation and its association with eIF4E, but whether eIF4G phosphorylation actually mediates the effects of leucine or is merely associated with these events has not been elucidated. Additional research is needed to determine whether leucine effects eIF4G phosphorylation, whether eIF4G phosphorylation is essential for the effect of leucine on protein synthesis, and whether mTOR (mammalian target of rapamycin) or another component of the mTOR complex is somehow involved in leucine-specific signaling.
PMID: 17425063
DOI: 10.1111/j.1753-4887.2007.tb00289.x