《陈潮祖医案精解》——绝经前后诸证（二）

李某，女，53岁，2004年5月3日初诊。

患者绝经2年，近1年出现莫名心烦，伴有全身乍寒乍热，上半身及颜面阵阵烘热，随即汗出，尤其以头面汗出为甚，梦多眠差，头痛头晕，几乎每日都如此发病，苦恼不堪。在陕西某医院诊断为“围绝经期综合征”、“自主神经功能紊乱”等，予以西药“雌激素”，中成药“归脾丸”、“知柏地黄丸”、“逍遥丸”等均罔效。患者到成都探亲，慕名到陈老处诊治。

刻下：症状如上所述，面色萎黄，加之旅途劳顿，睡眠较差，昨晚几乎彻夜难眠，乏力，口苦，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。

处方：柴胡桂枝汤加减

柴胡 15g     黄芩 10g      法半夏 20g

生姜 15g     桂枝 15g      生晒参 10g

大枣 15g     白芍 15g      炙甘草 10g

川芎 20g     酸枣仁 30g   五味子 15g

水煎服，每日1剂，3剂

5月6日二诊：服药后睡眠有明显改善，昨晚已经能安睡4个多小时，精神明显好转，但胸口及头面汗出较多，舌脉如初诊。

处方二：于处方一加白术 20g、茯苓 20g、猪苓 20g、泽泻 20g , 7剂，水煎服。

5月13日三诊：服药7剂后，睡眠大有改善，基本能够睡至天亮，汗出明显减少，但每日仍有烘热感，尤以手心头面烘热为甚，舌苔白，脉弦而沉。此次患者心情较好，与一诊之时判若两人。

处方三：于处方二减去五味子、酸枣仁，加栀子 10g、丹皮 10g，7剂，水煎服。

5月20日四诊：心情较好，汗出减少，只有额头鼻头有汗出，烘热感觉也已明显减轻。患者自诉自觉全身通泰，两年以来从未有之。休假将尽，明日回陕西，特来告谢。

处方四：予柴胡桂枝汤原方加白术 20g、泽泻 20g，嘱其常服。

9月某日，患者亲戚就诊，询问之，患者诸症悉平，再无反复。

【侍诊心得】 现代医学认为，围绝经期综合征是由于更年期卵巢功能衰退所致，其发生还与社会、环境、心理等因素有关。西医治疗主要采用激素替代疗法，但是由于长期服用有潜在的致癌危险及其他不良反应，尚难被患者所接受。中医根据更年期综合征临床表现不同而将其分属于脏躁、百合病、绝经前后诸症等范畴。本病多是由于天癸将竭，肾气渐衰，导致全身脏腑、阴阳、气血逆乱失调而致，因此传统治疗也以补肾为主。

但本例患者主要表现为心烦，乍寒乍热，阵阵烘热，随即汗出，眠差等，中医辨证乃属于少阳三焦枢机不利，阴阳气血不和所致，因此选用柴胡桂枝汤为主方。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”方由小柴胡汤与桂枝汤合方组成。其中小柴胡汤具有和解少阳，清胆和胃，调畅三焦枢机之功，桂枝汤除具有调和营卫，调和气血之效，二方合用其调和脏腑气血、阴阳之用更佳。酸枣仁、五味子、川芎以调肝宁心安神。

二诊时睡眠改善，精神好转，效果明显。但胸口及头面汗出较多，“三焦者决渎之官，水道出焉”，说明三焦水道不畅，故加白术、茯苓、猪苓、泽泻，与原方桂枝相合即五苓散，以化气行水，利水渗湿，水道得通，津液得下，则头面汗出可除。三诊汗出明显减少，但每日仍有烘热感，而少阳三焦内寄相火，为肝胆热扰所致，故加栀子、丹皮以清肝胆火热，睡眠得安则去酸枣仁、五味子。四诊时烘热感觉也已明显减轻，自觉全身通泰，是三焦气血津液畅通之象。若气血阴阳调和则病从何来？故予柴胡桂枝汤原方加白术、泽泻，以巩固疗效。

【按语】 围绝经期综合征，是女性绝经前后几年一种常见疾病，属于气血津液升降失常，升多于降所致。少阳三焦是其津气升降出入之路，血管夹层也是三焦组成部分；心系血络是其营血环流之所。因此，血络所至，即有少阳三焦随之，所谓“营行脉内，卫行脉外，阴阳相贯，如环无端”，即指此营卫关系言也。

肝主疏泄，涉及气血津液精五类流通物质，与其五系经隧均由肝系筋膜构成有关。妇女经停前后，肝的疏泄功能异常，津血随气运行，升多于降，时有潮热，胸部以上汗出面红见矣！如见舌质偏淡，即可投此。此乃陈老心得，突破了只有阴虚才有肝阳上亢之说，指出也有津随气升病理存在。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

——编辑整理：李汶峰