心梗嗳气案的一点启示
阎某，男，54，因频发嗳气1周来诊。
患者1周前突发频繁嗳气，反复发作，于当地卫生院按胃炎治疗1周，不见丝毫好转。夜间就诊于本院急诊，行心电图，肌钙蛋白未见异常，胃镜示：浅表性胃炎，肝胆胰脾彩超：脂肪肝。予依托必利无效，第二日来我科就诊。证见：频作嗳气，几无停歇，1分钟即嗳气10余次，无胸闷胸痛，无心悸汗出，无肩背不适，无咽喉牙痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无发热恶寒。
患者症状、查体均未发现阳性体征。见到这个病人，心理有疑惑，以患者现有疾病只能勉强解释嗳气症状，也算是基于长期从事心血管专业的一种职业敏感性，果断复查心电图、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白，结果返回：心电图示前侧壁ST-T较前明显改变，同工酶300多（正常上限25），肌钙蛋白50，确诊为心肌梗死，遂急收入院。因患者为单身贫困户，无直系亲属，患者及其旁系家属拒绝PCI、造影等相关诊疗，予以保守治疗，抗凝、口服双抗、改善心室肌重构等治疗，但患者嗳气丝毫不见缓解，遂予中药治疗。
四诊所见，患者唯嗳气一证，心下略硬，舌淡红苔白腻，脉紧。余无任何不适，症状虽少，却是典型的旋覆代赭石汤证。因脉紧，入桂枝温阳降逆
赭石15 旋覆花45半夏42 党参30 生姜75大枣10 炙甘草30 桂枝45
3剂，此病属心梗重症，未敢轻视随意加减，按照伤寒论原方剂量、原方服用方法煎药，每剂煎后分3次饮用。
患者晚餐时服第1剂第1次药，第二日清晨查房时便嗳气全消。因患者个人情况特殊，只一人独居，家中尚有十余头羊无人照理，嗳气消除后便要求出院，经劝阻无效予自动出院，整个住院时间一天多一点。
2周后患者突然复诊，要求开住院期间所服中药。细问之下，原来患者出院第二天便至山中放羊，一天十多里山路的活动量，这两周饮食均在山中，生活失于摄养，又反复发作几次心下满，嗳气，每次出现这种情况便饮用住院期间的中药，均能缓解。且因无法承担长期口服阿斯匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀、ACEI诸药的费用，回家亦自行停药。这次回来要求继续开几副中药以备嗳气再发。听后我惊愕不已，心梗患者不长期口服药物，不调摄生活方式，加上如此大的活动量增加心脏负担跟**有何区别，急忙劝阻。患者叹道：我不放羊就连吃的都没有，病的再重只要不死就得放羊。无奈之余，只慨人生之多艰。遂给予原方。
患者至今已三月有余，每日放羊，期间出现心下满嗳气症状即服汤药一两剂。电话随诊目前尚未出现心梗后心绞痛、心衰、心律失常等并发症。当然从循证医学角度来看，只这一例病案无法证明旋复代赭汤在这例心肌梗死后预防并发症、减少病死率、提高患者生活质量、提高运动耐量，改善心室肌重构方面起到了作用，数据少，观察时间短，无论从哪个角度来看均不能算作证据。但是从现实情况看来看，患者服用了汤剂后症状消失，其后病情又有反复，服汤剂又有效，患者嗳气一证极有可能是心绞痛发作时的消化道症状，但是在服用汤药后并未因嗳气消除掩盖病情，致心梗复发或加重，故而也绝不能以此否定中药在这例心梗患者中的作用，只能说疑似有效。
对于中医我们不能盲目自卑，不敢用于治现代医学所谓的诸般重病；当然也不能盲目崇拜自大，在缺少完善的疗效评价方案的前提下，中医人以偏概全的现象其实挺严重的。严谨是每一名医者都该有的素养，这是不分中西医的。开药期间有医者疑问心梗乃重症，何丝毫不用活血化瘀治疗？这应该是每个中医初学者都有的疑问，见炎症而清热解毒，见心脑血管病而活血化瘀。这个医案本身没啥特别之处，方子绝大部分人都想得到，就看是否胆大心细，秉持住自己的判断，中医人当据证用药，不要轻易受不同医学的观点左右。心梗重症如此，轻症的伤风感冒亦如此，全在有时证，用是药。另外，老生常谈的一点，临床如履薄冰，无论患者症状表现是轻是重，心理多问几个为什么，多思考一下其它的可能性，可以尽量避免我们临床上的误诊漏诊率，这例心梗患者全程以嗳气为心绞痛、心梗表现，临床少见，若不心细，必然误诊，后果可能是灾难性的，无论对病患还是自己。这就是这例医案带来的一点启示。
magel120 胆大心细，善于思考，是我们医疗工作者每个人都需要做到的，楼主的这例病案，粗看似简单，易于理解，但道理却引人深思，值得表扬学习。
满云鹏 医学可能不是绝对的，指标指向心梗，但心梗没治疗却可以跑10里山路，那心脏为啥能承受的？如果是代偿那总得有气喘胸闷啥的啊，心肌缺血损伤梗死，难道说着玩的？我是质疑这个病例患者，与作者无关！
xiaoyaoyou1623 这个简单，在心血管待得久了一定会碰到这样的病例，虽然少，临床上还是可以见到的。患者什么症状都没有，平常农活劳动不受影响，一查体心电图病理Q，心超阶段性运动不良，说明既往心肌梗死过了，但就是没症状。心衰的EF20%多，30%，平常到山里干活也没感觉，也是没症状，正常人到这种状态床上一动不动都要喘。这样的病人有的耐受能力好，有的神经感觉差，有的可能一加重就是以猝死为表现的心脏疾病，也有的需要时间，现在没感觉，不代表将来没感觉。至于这例病例，心电图动态演变、心肌坏死标志物动态演变，伴随症状，心梗无疑
lesshoo9 这样的病案，打破常规，让人很震撼。楼主你的资料和分析让我们耳目一新！
并日而食 痞硬而暖气，才用旋复代赭汤，楼主病号主要是噫，痞症候不明显。暖气是心病，痞硬是胃候。旋复代赭汤有效，但是不是特别对证。
xiaoyaoyou1623 承谢回复，患者确无心下痞，但有心下硬，伴嗳气，故而选用此方。若觉欠妥，敬请指导