刘谦：ASCO上的抗癌新药将怎样改变肿瘤药营销模式？
一年一度的美国临床肿瘤学年会（ASCO）落下帷幕，作为世界上最大的临床单一学科大会，几百个肿瘤治疗新药和准新药争奇斗艳，它吸引了太多的参与者和医疗、医药行业目光。随着中国加入ICH（人用药注册技术国家协调会）， 国际临床试验数据得到中国认可及创新药物审批加速，国际新药在中国的上市从落后美国3~5年将变为只落后0.5~1年，因此这些在PPT里大放异彩的新药也会在接下来的1~3年内在中国上市，从而改变中国的肿瘤临床诊疗和药物营销模式。
肿瘤新药捷报频传背后是有原因的：技术方面是二代测序技术推动的精准医疗和肿瘤免疫学突破，经济方面是常规药品的市场都增长乏力，主流国家的传染病发病率下降，诸如老年痴呆、糖尿病、哮喘等又缺少疾病机制上的深入理解。在全球的医疗控费前提下，肿瘤就成为医保或个人均愿意付费的少数领域之一。因此近十年大量风险投资涌入肿瘤新药研发，诱惑大药企的研发人员下海单干，催生了一批创新性小公司如Juno、Kite、Loxo等，也带来了一波肿瘤药小阳春。
从ASCO 报告来看，资本还是赌赢了。肿瘤药在未来数年将成为推动医药市场成长的主力，而且利润贡献更加明显。从阿斯利康、默沙东、BMS等巨头效仿诺华开始对中国肿瘤部拆分进行全球垂直管理就知道了。10年后的医药市场几乎可以分为肿瘤药和非肿瘤药两大类公司，前者无论是个人收入还是职业机会都要远远好于后者，而没有肿瘤业务的外企可能都进不了前十名。目前，我们已经清晰地看到行业薪酬涨幅是一个肿瘤药研发—肿瘤药生产—肿瘤药临床—肿瘤药销售逐步推进的趋势，特此祝贺各位在肿瘤圈混的朋友。
中国每年新发肿瘤患者350~400万，但肿瘤药市场规模仅1000亿左右，人均治疗药物花费仅3~4万元，实际上处于肿瘤治疗需求远未得到满足的落后状态，其背后原因主要是医保对肿瘤治疗支持不足、基层医院肿瘤治疗水平落后及大量辅助用药消耗资源造成。随着大病医保、防癌商业险和大病救助等措施出台，肿瘤药物受惠最多，未来长期高速增长是可以期待的。
从小分子、靶向药物、单抗到肿瘤免疫治疗、CAR-T……无论疗效有多喜人，它们的一大问题就是治疗费用极为高昂，因为治疗人群比以前的化疗药少很多，只有卖更高的价格才能保证公司利润，所以你会看到年治疗费用6万美金的Perjeta，15万美金的Keytruda 和Opdivo，据说CAR-T治疗批准后理论价格可以到60万美元（见：CAR-T疗法假如定价65万美元，合理吗？）。
目前肿瘤药的营销现状可以分两大形态：关系（带金）营销和学术信息营销，前者多见于低端化疗药和辅助用药，后者多见于创新靶向药和高端化疗药，二者也可能互相包含。总体模式与非肿瘤并无差异，无非就是肿瘤药客户更少，产品复杂度更高，信息更新更快。
这两年ASCO上涌现的新药都具有精准、有效和昂贵几大特点，在审批加速的环境下，这些新药携带靓丽的临床数据和巨额的推广资源，必将极大改变2020-2025年中国肿瘤治疗，相应的肿瘤药营销模式也会发生变化。
① 经典的化疗药和过专利的小分子靶向药会更加便宜，出现价跌量增。因为分级诊疗的推行和肿瘤患者下沉，增长主要来自到县级医院，主要依靠关系营销和政府带量采购，医药代表推广减少或者通过CSO进行。此类代表药物是紫杉类化疗药和过专利的EGFR-TKI。
② 专利期内的小分子靶向药和经典单抗药物的主战场在一二线城市的医院，会呈现学术信息推广与关系营销并举的局面，尤其是小分子靶向药物竞争尤为激烈。例如EGFR、VEGF、ALK、ABL、BRCA等热门靶点都是n个新药数据不相上下。药企不仅要挖空心思把ORR、PFS、OS数据上的细微优势尽可能放大，还有比拼伴随诊断覆盖率、患者依从性管理等能力，当然最重要的还是适应症能否扩展（合法扩展或者超适应症用药），把肿瘤靶向药当成“抗癌万金油”药卖是某些产品的成功关键。
比较有看点的营销战包括肺癌领域的阿法替尼与吉非替尼等“老替尼”之战，肝癌领域乐伐替尼与索拉菲尼，色瑞替尼与克唑替尼等。当然奥希替尼，依鲁替尼、T-DM1、雷莫卢单抗也是大家关注的明星药。
③ I/O和 CAR-T免疫治疗的主战场将在全国前100位肿瘤中心。并非说其它医院就不会使用，而是用得起的患者都会聚集在这些医院，毕竟药太贵啦，而且免疫治疗的不良反应及“爆发进展”处理也是挺麻烦的。Keytruda和 Opdivo携先发优势和海量临床成为老大老二没问题，罗氏、阿斯利康和辉瑞的产品除非在某些肿瘤有突破性的数据，不然只能跟君实、信达等国产I/O药物争夺第二集团，第5个以后上市、临床效果略差或者推广能力偏弱的PD-1/L1就只能屈居第三集团了。
免疫治疗的巨大临床优势会让它5年内就成为肿瘤药中销售额最大的领域，高价格带来的巨大资源又会让临床更有动力使用，未来前100位肿瘤中心的争夺是关键，谁有能力帮助更多中国专家开展国内研究又是关键中的关键。
CAR-T并非药物，因为牵涉到每个患者的T细胞改造，只能是以实验室+医院的B2B模式进行。自从去年细胞治疗被CFDA叫停后尚无明确的审批管理，只能满足小众血液肿瘤患者的需求。
肿瘤新药迭出的“副作用”是药物信息的复杂和过载，别说医药代表说不清楚TKi们不同人群和不同治疗阶段的疗效差异，肿瘤科医生也很难记住这么多受体通路和数不清的I/O联用方案优劣。医学人工智能已经可以把海量的资料转化成好用的治疗决策辅助系统（CDSS），不同基因突变类型的患者该用什么药就不需要药代巧舌如簧。
但这不是说药企不需要推广，药企需要招聘更多医学顾问来指导医生用药（尤其肿瘤外科），这么贵的靶向药用了没效可能难以跟患者交代。药企还需要招聘检测团队，鼓励医患进行基因检测，帮助医院检验科提高水平，谁能从源头上抓住患者谁就能拿到生意。药企另外的任务就是帮助对患者进行全治疗周期管理，处理副作用并提高治疗依从性。这样一来，肿瘤药物的推广就跟普药会有很大区别，从推销变成了诊疗服务。
目前只剩下一个问题就是药价，即使美国也无法承受不了，英国NICE索性一开始拒绝为I/O治疗买单。现在已经出现了巨大的医学伦理问题：是钱而不是医疗水平决定人能否继续活下去。在中国这样将医保定位于“低水平，广覆盖”的国家就更是一个大问题，在小分子靶向药时代，穷人还可以在廉价的印度版、孟加拉版甚至原料药粉上冒险，I/O和CAR-T治疗可就没这些“替代品”了，只有花大钱买原研。尽管都有国产药在研发，但巨大的研发生产成本以及背后资本的要求下，这些国产新药也不会便宜。
从这个角度看，未来肿瘤新药营销的决胜局不在医院，而在支付方，包括医保、商保（甚至银行）、患者自助和慈善机构……药企通过“按效果付费”也好，通过药物经济学证据也好，通过医保co-pay也好，通过药品信贷也好，寻找给力的支付方才是营销关键。
行业网站FiercePharma曾发布过一份2022年全球抗肿瘤药TOP15的预测，具体药品名单如如下表所示：
2022年全球抗肿瘤药TOP15预测
数据来源：FiercePharma（见：2022年肿瘤药TOP15：流水的巨头，铁打的罗氏）
根据中国上市时间、营销能力和中国瘤种特点、市场需求等因素，谦哥预测2022年中国市场的抗肿瘤药TOP15应该包括以下产品（排名容易得罪人就不公开了）：
默沙东Keytruda
罗氏Avastin， Herceptin，Rituxan，Tecentriq
百时美施贵宝Opidvo
阿斯利康Tagrisso
辉瑞Bavencio
勃林格殷格翰Giotrif
恒瑞阿帕替尼，
杨森Velcade，Imbruvica
正大天晴：安罗替尼
诺华Gleevec
国产PD1：恒瑞SHR-1210、君实JS-001、百济神州BGB-A317中的一个
当肿瘤领域成为兵家必争之地，肿瘤药实际营销案例也打破了我们很多传统认识，例如企业规模和肿瘤经验没我们想的重要，罗氏有做不好的产品，小公司如贝达、百泰也可以异军突起，只要产品有特色，快速组建强干的团队完全可行；小瘤种经营得当照样能做成大市场，例如万珂和格列卫。在肿瘤新药日益拥挤的未来，业绩的好坏除了取决于产品本身，跟企业资源投入力度、治疗定位和多部门综合推进能力更加相关。
非常期待这么多新药早日进入市场造福患者，总局已经准备好加速放行，我们有没有准备好让这些药加速成长？
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