如何避免脊柱显微手术中节段定位错误？

来源：《脊柱外科微创手术精要》

作者：自贡市第三人民医院 刘建伟

　　　中日友好医院 邹海波

诊断错误和技术错误都会造成手术节段错误。

如果患者选择正确、病变部位和性质得到确定，医生应如何来避免节段错误的发生呢？通常的方法是做一个长切口，暴露出最后一个活动的节段（通常是L5-S1），然后向头端数。尽管这样，由于确定最后一个活动节段出现错误，也会造成手术节段错误。这通常发生在先天性腰骶部异常的患者。如果你切口较小不能暴露最后的活动节段，手术节段错误的几率就会显著增加。

脊柱微创手术医生都会承认他们有时会开错节段。当你开始微创外科手术生涯时，应了解手术节段错误是经常碰到的问题，并提前做好计划避免发生。

微创手术最常见的三个错误是：

1、节段错误！

2、节段错误！！

3、还是节段错误！！！

引起手术节段定位错误的技术陷阱

以下几类患者容易出现手术节段定位错误

（a）肥胖患者，皮肤标记时难以摸清棘突间隙；

（b）腰前凸的患者（图20-15）以及退行性椎间盘病的老年患者，其上下棘突存在撞击，出现球样增生。

图20-15 腰椎前凸（箭头）的患者，难以维持正常的椎板-椎间盘位置关系

避免节段错误的正确做法

1.在皮肤上做好标记后，切口沿标记的部位向两侧分别延伸约1.3~1.9cm。一旦切开浅筋膜，就可以用手指通过深筋膜摸到棘突间隙，这样可以以棘突间隙为中心切开深筋膜（图26-7）。

图26-7 A：确保定位针在椎间隙的下缘（L4- L 5和L5-S1，箭头）。B：确保定位针不要对着棘突（上箭头）而应正对着椎间隙（下箭头）。C：用记号笔在手术侧皮肤上标出相应节段。D：从上向下看的左侧腰椎间盘突出症的手术切口。

2.切开深筋膜后，用Cobb剥离子限制在一个棘突-椎板间隙进行骨膜下剥离，不要用手指分离临近的椎板间隙（图26-8）。小心，自动拉钩也可能发生倾斜而造成手术节段错误（图26-10）。

图26-8 不要用手指向上下分离而造成节段错误。谨记：沿手术开始的方向向深部分离

2.切开深筋膜后，用Cobb剥离子限制在一个棘突-椎板间隙进行骨膜下剥离，不要用手指分离临近的椎板间隙（图26-8）。小心，自动拉钩也可能发生倾斜而造成手术节段错误（图26-10）。

图26-10 自动拉钩的倾斜造成手术节段的错误

手术中有4个时期可能会意识到节段错误

1、当你暴露到椎板间隙时你就怀疑节段错误：立即行术中X线检查；

2、当你打开椎板间隙，没有发现预想的病变：立即行术中X线检查；

3、你打开椎板间隙，切除了椎间盘组织，但是病变与你预想的不符：你行术中X线检查，发现节段错误；

4、你做了椎间盘切除，患者醒来时仍有原来的症状：行术中X线检查发现在错误的节段进行了椎板开窗和/或错误节段的椎间隙开始变得狭窄。

上述技术没有一种是万能的，对于手术节段错误这一问题来说，手术医生进行多少次检查都不过分。清楚术中要找到的病变，如果没有找到，就可能为节段错误，就要行术中X线检查。如果对节段是否正确有一点怀疑，就要请X线检查技师来行术中X线检查。