【文献快递】立体定向放射外科治疗直接接触视觉通路的脑膜瘤后的临床和影像学结果:国际多中心研究

《Journal of Neurosurgery》 杂志 2021年9月24日在线发表美国、埃及、捷克、加拿大、意大利、多米尼加等国的David T Asuzu, Adomas Bunevicius, Rithika Kormath Anand,等撰写的《立体定向放射外科治疗直接接触视觉通路的脑膜瘤后的临床和影像学结果:国际多中心研究。Clinical and radiologic outcomes after stereotactic radiosurgery for meningiomas in direct contact with the optic apparatus: an international multicenter study 》（doi: 10.3171/2021.3.JNS21328.）。

目的:

切除直接接触前部视觉通路的脑膜瘤有损伤视觉通路的风险。立体定向放射外科(SRS)提供了一种微创的选择。然而，由于辐射诱发视神经病变的风险，对其的使用受到限制。很少有SRS治疗研究专门评估治疗直接接触视神经、视交叉或视束的脑膜瘤的风险和获益。作者假设选择SRS治疗直接接触前部视觉器官的脑膜瘤患者是安全的。

脑膜瘤是最频繁得到诊断的原发脑肿瘤，占美国原发脑肿瘤和中枢神经系统肿瘤的三分之一。然而，2.6%-13.7%的患者接受手术切除有损伤和术后出现视觉障碍的风险。立体定向放射外科(SRS)是治疗不同部位脑膜瘤的一种替代方法。而SRS广泛用于残留或复发性肿瘤,且逐步被接纳作为难以手术或紧邻重要结构脑膜瘤患者，以及病人的年龄或现有的并发症限制手术选择受限的脑膜瘤患者的初始治疗选择。患者也经常选择它，因为它的风险低。在颅底脑膜瘤患者中，SRS治疗的持续局部肿瘤控制率超过90%。到目前为止，由于视神经病变和视力障碍的风险，使用的SRS治疗一直被限制在靠近视神经通路的脑膜瘤。辐射诱发的视神经病变可由血管阻塞、血脑屏障损伤、自由基损伤、DNA损伤或脱髓鞘引起。可在辐射暴露数月至数年后发生无痛性视力丧失（Painless visual loss）、视野缺损、色觉改变（ changes in color vision）和瞳孔异常（ pupillary abnormalities）。由于这些风险，建议对视神经的单次累积辐射剂量限制在8 - 12Gy。分割治疗可增加SRS的安全系数，降低视神经病变的风险。我们最近评估了视神经周围脑膜瘤患者的预后。然而，迄今为止，SRS治疗直接接触视觉通路的脑膜瘤患者后的结果的研究还很有限。这项国际多中心研究的目的旨在评估SRS治疗直接接触前部视神经脑膜瘤的安全性和有效性。

方法:

作者对来自11家机构的328例患者进行了国际多中心回顾性分析。所有的病人都有直接与视觉器官相连的脑膜瘤。患者在SRS治疗后的中位随访期为56个月。在随访时进行神经系统检查，包括视觉功能评估。根据方案收集每个位点的临床和治疗变量。用系列MR成像评估肿瘤体积。用单变量和多变量logistic回归确定预测视觉功能障碍的变量。

按照标准方案进行SRS治疗，并实现等中心靶向的适形剂量计划。伽玛刀单元(Elekta AB)采用基于框架或无框架的方法。由当地治疗小组决定。使用单次治疗或大分割SRS治疗，采用适形和多个等中心剂量计划技术，将对关键结构的最大受照剂量控制在容许范围内。采用α/β比值3 Gy计算分割治疗的生物效应剂量。视神经、视神经交叉和视束的平均最大受照辐射剂量分别为8.7 Gy、7.7 Gy和6.2 Gy。

9例患者(3%)既往接受过放射治疗。在这些患者中，有7例患者获得有关治疗剂量如下:单次12.5Gy;15Gy，未记录分割次数；54Gy,按1.8Gy分割；60 Gy， 30次分割；40Gy，10次 分割；26Gy,4次分割；50Gy,25次分割。多变量logistic回归分析显示，既往放疗与视力恶化之间无相关性(校正后p = 0.78)。其他临床参数，包括肿瘤体积、最大SRS治疗剂量、边缘剂量、视神经受照最大剂量、视交叉受照最大剂量和视束受照最大剂量，均未能显著预测视力下降(表2)。

结果:

64.6%的患者将SRS治疗作为初始治疗方式，93%的患者接受单次分割SRS治疗。302例患者的视觉信息可用。在这些患者中，29例(9.6%)患者出现视力下降，其中12例(41.4%)有肿瘤进展的证据。其余17例患者(5.6%)的视力下降与肿瘤进展无关。在调整后的分析中，SRS治疗前Karnofsky一般状态预测了视力下降(调整后OR 0.9, 95% CI 0.9-1.0, p<0.01)。322例患者获得了随访影像学资料。在这些患者中，在最后随访时,294例(91.3%)影像学证据显示肿瘤稳定或消退。在调整后的分析中，症状持续时间与肿瘤进展相关(调整后OR 1.01，调整后95% CI 1.0-1.02，调整后p = 0.02)。

图2。对比增强T1加权MR图像。本病例为74岁女性，因右侧蝶骨翼脑膜瘤直接接触右侧视神经而接受基于头架的SRS治疗。在10年的随访中，她的影像显示肿瘤消退，视力和视野均正常。A和D:起病时的轴位和冠状位图像显示一个31.9x17.5x22.8 mm的脑膜瘤。B和E:患者接受在50%等剂量线(橙色)的单次分割15 Gy照射，视神经、视束和视交叉分别受照9.1、7.9和9.1 Gy。C和F: 10年随访扫描显示肿瘤消退。

SRS前评估显示7例患者(2.1%)甲状腺功能减退，2例患者(0.6%)雌激素或睾酮缺乏，2例患者(0.6%)尿崩症。在SRS治疗之后，只有1例患者有SRS之前存在的残余甲状腺功能减退。其他所有患者的雌激素、睾酮和生长激素水平均正常。SRS治疗后无尿崩症发生，说明内分泌功能全面改善。

11例患者(3.4%)在研究期间死亡。已知6例患者的死亡原因。其中，1例死于无关的肺癌并发症，1例死于肝肾综合征，其他患者死于与SRS治疗无关的原因。老年患者SRS治疗后死亡率较高(OR 1.1, 95% CI 1.0-1.2, p <0.001(OR 0.1, 95% CI 0.0-0.5, p = 0.02)。没有其他变量预测SRS治疗后的死亡率。

讨论：

特别是对于难以手术接近的病变，肿瘤邻近关键结构，以及有明显手术禁忌症的患者，SRS治疗是颅底脑膜瘤切除术的一种微创替代方案。SRS通常用于残余肿瘤的控制，但作为许多脑膜瘤的一线治疗方法，它已具有越来越突出的地位。在我们的研究中，64.6%的患者接受了SRS作为初始治疗。到目前为止，因为担心辐射诱发视神经病变，采用SRS治疗直接接触视神经通路的脑膜瘤患者已经被谨慎对待，但只有少数研究专门针对这一限制。在此，我们进行了一项多中心国际研究，评估SRS治疗直接接触前部视神经、视交叉或视束脑膜瘤的疗效。

我们观察到9.6%的肿瘤直接接触视觉通路的患者视力下降，其中4%与治疗失败和肿瘤持续生长有关。因此，只有5.6%的肿瘤对SRS有反应的患者在SRS治疗后出现视力下降。我们没有发现与视神经直接接触的肿瘤患者的视觉功能与与视交叉或前部视神经接触的肿瘤患者的视觉功能有任何差异。同样，在当前研究使用的剂量范围内，我们注意到与最大SRS治疗剂量没有相关性。在检验的变量中，只有治疗前KPS低预测SRS治疗后的视力下降。治疗前KPS低预测脑膜瘤切除术后的不良预后，它也预测脑膜瘤患者SRS治疗后有较短的无进展生存期。我们的数据证实了这些发现，并表明如果治疗前功能储备增加，患者的情况会更好。因此，早期使用SRS治疗直接接触前部视觉通路的脑膜瘤比等到整体表现状态下降时更有好处。在我们的研究中，93%的患者接受了单次SRS。分割SRS治疗对SRS治疗安全性的影响，特别是与视神经病变相关的影响，仍有待确定；然而，在我们的研究中，我们发现分割治疗与视力下降或肿瘤反应之间没有关联。需要进一步的研究来评估SRS治疗多年后的迟发视力下降。

我们确定SRS治疗后肿瘤控制率为91%(稳定或缩小)。这个数字与以前的研究一致。在调整后的分析中，只有症状持续时间科预测对SRS治疗未能作出反应。尚不清楚这种关联的原因。长期的病变可以扩大。然而，在本研究中，没有发现病变大小与SRS反应之间的关联。随着时间的推移，肿瘤微结构的改变可能会减弱对SRS治疗的反应。我们的数据表明，早期治疗可能有助于提高肿瘤反应的几率，从而保持视觉功能。然而，对于有症状的视神经受压的患者，仍应考虑在SRS治疗前进行减压手术。

局限性

该研究具有回顾性研究设计通常所固有的局限性。治疗方法和后续算法在参与点有所不同。我们没有回顾减压手术后对用放射外科治疗一些病人的影响。此外，在研究期间，由于放射外科设备、神经成像协议和放射外科剂量计划软件系统的改进，技术也发生了变化。为了避免选择偏倚，我们也纳入了之前接受过放疗的患者，但这可能影响了重复治疗的患者的累积剂量。所有地点都是大型SRS中心，通常在三级转诊机构。因此，结果可能不能推广到小型中心。未来的研究需要解决长期的视觉发现及其对患者并发症发生率的贡献。尽管有这些限制，这仍然是迄今为止关于这个主题的最大研究系列。

结论:

在这项国际多中心研究中，当使用SRS治疗直接接触前部视觉通路的脑膜瘤时，绝大多数患者表现出肿瘤控制和视觉功能的保留。SRS治疗是部分直接接触视觉通路的视神经周围脑膜瘤患者的一种相对安全的治疗模式。

SRS是一种微创脑膜瘤治疗方法。但是，在对辐射敏感的视觉通路附近使用SRS治疗时要谨慎，以避免辐射引起的视神经病变。在这项国际多中心研究中，直接接触视觉通路的脑膜瘤患者，SRS后的治疗反应率为91%;在有治疗反应的患者中，5%的患者会出现视力恶化。考虑到其安全性，SRS治疗对于直接接触前部视觉通路的脑膜瘤患者是一个合理的选择。