陆渊雷论猪苓汤

本论中猪苓汤证二条(本条及三百二十二条),猪苓汤禁一条(次条),证候殊不析,本条云脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,乃与五苓散证无异,注家或以为太阳阳明之辨,或以为气分血分之差,皆徒托空言,未有确指其证候者。若非怀宝迷邦,则是不知用法耳。惟日本医谓猪苓汤治淋病脓血,殆因《金匮》载之淋病篇中,遂尔悟出,今所试效,则五苓证病在肾脏,虽小便不利,而小腹不满,决不见脓血,猪苓证病在膀胱尿道,其小腹必满,又多带脓血,苟熟知乎肾脏病与膀胱尿道病症状之异?则二方决不致误施朱肱谓五苓脉浮,猪苓脉沉,王宇泰因谓本条若脉字下脱一不字,当作若脉不浮,皆捕风捉影之谈,不可从矣。

猪苓汤方

猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎,各一两)

五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

《方极》云:猪苓汤,治小便不利,若淋沥,若渴欲饮水者。

《类聚方》云:当有便脓血证

《方机》云:脉浮发热,渴欲饮水者,此其正证也。又治下利咳呕,渴而心烦,不得眠者,小便淋沥,或便脓血(原注便者小便也)者,兼用滑石矾甘散(滑石、矾石各二分甘草一分)或应钟。

和田东郭《导水琐言》云:满身洪肿,虽力按之,放手即胀起如故,其肿如是之甚,曾不得其呼吸,气息如常者是猪苓汤证也。又一种,肿势如前,虽腰以下满肿,而肩臂胸背绝不肿,呼吸如常者,亦可用猪苓汤,不必问渴之有无。渊雷案:肿而呼吸如常,谓非瘀血性水肿也,身半以下肿,身半以上不肿,殆因膀胱积尿过多,致胀大稀松,水气渗透于邻接组织之故,此等病变机转,中医观察亦得其大体。

《类聚方广义》云:猪苓汤,治淋病点滴不通,阴头肿痛少腹膨胀作痛者。若茎中痛,出脓血者,兼用滑石矾甘散。又云:孕妇七八月已后,有阴户焮热肿痛,不能卧起,小便淋沥者,以三棱针轻刺肿处,放出瘀水,后用此方,则肿痛立消,小便快利。若一身悉肿,发前症者,宜越婢加术汤。

《方函口诀》云:此方为下焦蓄热,利尿之专剂。若邪在上焦,或有表热者,为五苓散证。凡利尿之品,皆主泌别津液,故二方俱能治下痢(是指泄泻不是痢疾),但其病位有异耳。此方专主下焦,故治淋病或尿血,其他,水肿之属实者,及下部有水气,而呼吸如常者,用之皆能奏功,或加车前子、大黄,治尿血之重证,兼用黄连解毒汤。

渊雷案:本方虽以猪苓名汤,实以滑石为君,阿胶为臣,余三味不过佐使耳。苏颂谓古方治淋病,多单使滑石,殆以其能滑利尿道,故得名欤;阿胶则专为止血,旧注以为育阴,盖以本方冠以阳明少阴字样,想当然耳;猪苓、茯苓、泽泻三味,同五苓散,所以促肾脏之分泌,盖下流不通,则上源亦塞,膀胱积尿不去,则肾脏之泌尿亦阻也。

《古方便览》云:一男子,患血淋二三年,一日,血大出,痛不可忍,顷刻二三升(案:夸辞也),目眩不知人事,余即与此方,渐收效,不再发。

东郭《医谈》云:一男子下血,大小便不通,腹满欲死，医与四物汤加山栀、黄柏之方,腹满仍甚,余与猪苓汤加大黄,小便始渐通。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也。

成氏云:《针经》曰:“水谷人于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺,天热衣厚则为汗。”(案:出《灵枢·五癃津液别》篇)是汗溺一液也,汗多为津液外泄,胃中干燥,故不可与猪苓汤利小便也。柯氏云:汗多而渴当白虎汤,胃中燥当承气汤,具在言外。

渊雷案:经文渴者下,当有“虽小便不利”五字,言小便不利之由于汗多胃燥者,不可与猪苓汤。盖猪苓汤之主证为小便不利或淋沥,虽不渴。亦可用,若无此五字,似渴为猪苓汤之主证矣。