杨兆林经方医话：二三十年痼疾，缜思细密，必能解决！
一天，一湖北武汉网诊患者添加我微信，请求治疗。男，52岁，农民。刚微信联系就说：“我病久矣，有二三十年了。”患者多方求医不效，后症状逐渐加重，因家庭贫寒，放弃治疗多年。但由于本人是家庭收入支柱，心理压力也比较大。希望能寻到好中医治疗。患者本人在网上输入自己症状时，无意检索到我以前治疗过此类患者，又查了一下我的简历，内心又充满渴望，感觉自己疾病有治愈康复的希望。
患者偏瘦，多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。头重身重，不清醒，健忘，乏力，视力降，听力降，小腿麻木，四肢不温，颈项不舒，出汗，难入睡，多梦，口干苦，口渴，胸胁胀满，腰沉困痛，饮食减少，大便正常舌苔照片如图所发，网诊没有脉象。
初接诊该患者，考虑痞满，气郁寒湿所致，给予苓桂术甘汤合枳术丸、麻黄附子甘草汤治疗。处方如下：
桂枝15g，茯苓20g，白术15g，炒枳壳20g，麻黄10g，杏仁10g，黑顺片15g，薏苡仁30g，葛根20g，炙甘草10g
十付水煎服，服后总体感觉还可以，稍有好转，但不是太明显，说不上哪里好转。
考虑患者患病久矣，气机不利，沉寒留饮难祛，在一诊处方基础上去掉壅滞白术，加干姜、细辛化饮，同时添加调理气机药物，处方如下：
桂枝15g，茯苓20g，麻黄6g，干姜10g，黑顺片10g，辽细辛5g，柴胡10g，炒枳壳10g，党参10g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g
七付水煎服。复诊时患者回复说，和第一次服药差不多，感觉好转，但说不上来哪里好转。
虽然患者说总体好转，但有说不上哪里好转，说明效果一般，这不是我所期望的！
重新审视病案，患病二三十年，一直没有看好，绝对不是常法可以治愈的。虽然网诊有一定局限性，症状描述可能有误差，但总体描述已经很清楚了。
审视病案，患者首先反复强调，“多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。”“难道问题就出在中焦？
“心下”部位，仲景反复提及，描述大概有“心下有水气”“心下悸”“心下痞鞕”“心下支结”“心下痞”“心下坚”等等不同的描述，既有患者症状，又有腹诊体征。所涉及病机有寒、水饮、气、寒热错杂等，治则与处分皆是不同，即使同一病机，处分用药也是不同。
该患者反复强调“多年自觉心下有包块，时大时小，按之不痛，好象有水声。”这就是问题之所在。《金匮要略》载：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”以及“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”两条描述大致相同，皆是气分（非温病气分）水饮病机。“水声”加之舌淡苔白水滑，一看便知寒饮。“包块”应如“杯”非“盘”。其他伴随症状皆是寒饮阻滞气机所致。
联想《金匮要略.水气病》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”该患者数十年疾病，气分水饮已成“石水”，沉痼难愈。加之《金匮要略》：“…….寒气不足，则手足逆冷，手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通则骨痛，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，……名曰气分。”一条可知，该病机为阳虚寒凝,气机不通,水饮寒气搏结于气分所致。
因痼疾，既有水饮停留,又有气机升降阻滞;既有阳气不通,又有阴气不散,乃阴阳失调,寒气水饮凝结之甚也。治必用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温发通达表里之阳,使气机通畅,阴阳协调,则水饮下行,心下痞坚自除。即所谓“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”之理。
心下石水已除，使上下左右气机通畅,气血阴阳协调，诸症自除。鉴于此，本次桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减，处方如下：
桂枝15g，生姜15g，炙甘草10g，大枣6g，麻黄10g，细辛10g，炮附子10g，茯苓30g，人参5g
加茯苓合桂枝、附子温阳化饮利水，人参补气健胃，合炙甘草、茯苓而堵绝生水之源，阳气一行,大气一转,其气乃散，疾病痊愈。
七付水煎服，服后患者回复说：“这次效果比较显著，心下包块缩小，颈项连肩症状减轻，头身重减轻，后头脑疼痛好转，除小腿麻木还没有明显改善外，总之都有好转。”
现守原方继续治疗中。后续斟酌针对水气治疗，遵仲景：“病痰饮者，当以温药和之。”原则，争取早日痊愈。
结合这个医案可知：顽固疑难医案，不要常规思维，以免落入惯性思维。需要根据患者病程长短，病情严重程度，需要缜密细思，遵经方，少加减，方可以取得理想效果。疑难医案寻仲景，必能解决！
现任世中联慢病管理中央委员会【第一届理事】
世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟【明医讲习堂导师】
世中联儒医文化研究会【常务理事】
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家【团队专家】
世中联河南儒医文化研究会经方传承工作委员会【主任委员】
《基层名医》杂志【学术顾问】
河南医易同源中医药研究院【院长】