朱木通 臨床病例(242)肝病兼腎病與柴胡薑桂湯

• 小兒腸炎、四逆湯與白頭翁湯之區別

  年齡性別	男，9個月。
  發病情形	當六個月時，患急性腸炎，發熱下痢，日夜十餘行，歷經各小兒科醫生，大抵以氯黴素、鹽水注射而已。然而下痢不稍差。但荏苒三月餘，熱已退，下痢依然，而日漸衰弱、蒼白，乃名之慢性腸炎。
  脈象及症候	原來其父本籍豐原，隨父母來嘉居住，在故鄉祖父亦為中醫，聞訊乃付來處方一劑，函命其依法服用，據云是白頭翁湯加檳榔訶子。 配藥服用，向晚服初煎，須臾下痢更甚，據說約一小時下痢十餘行，至晚上九時左右，不計其數。此時舉家恐惶，不知所措，嗣由同事之介紹請我往診。 患兒衰弱之甚，蒼白中呈浮腫。腹膨滿、微熱、口渴、下痢粘液便、尿多而白、手足厥冷、脈微細。 對此證，我認為是「少陰利」，應用四逆輩之附子乾薑，反以苦寒白頭翁、黃連、黃柏之白頭翁湯，所以，適得其反，宜其下痢更甚也。
  用藥	用「四逆輩」之茯苓四逆湯。
  結果	是夜十時左右服藥，旋睡去。翌日全日排有形便共四次。第二日原方，排正常便二次，身體同復暖和、活潑。第三日依然用原方，於是痊癒停藥。共計僅服三帖。
  備註	按四逆湯與白頭翁湯，皆出金匱要略痢疾門。前者為辛熱藥，治寒痢；後者為苦寒藥，治熱痢。寒熱之別，懸若雲泥，中醫臨床家必須銘記也。 此例始誤於長期使用氯黴素，由陽證而成為陰證，衰弱。 最後以一劑白頭翁湯，幾乎不可收。不過，其祖父所以擬此方者，只憑傳聞而已，所謂「隔海問病」，情有可原。仲師曰：「問不厭其詳」，蓋戒其不可輕易擬方也。

  茯苓四逆湯：茯苓、甘草、乾薑、人參、附子

• 肝病兼腎病與柴胡薑桂湯

  年齡性別	女，65歲。
  發病情形	有胃下垂，半月前忽然發熱，同時腹滿、疝痛、浮腫，乃請省立病院高醫師往診。蓋患者之女兒曾經服務於該院為護士，同事間交情不錯，所以隨請隨到。 據云當時高醫生未曾診出病名，僅以葡萄糖一針敷衍了事，而病狀依然。於是轉X醫院， 經X博士診為肝炎，併發腎臟炎。幾經應急治療，腹膨滿旋消旋脹。乃於昨夜用瀉便劑，排出少許粘液便，熱退。可是瀉便後，一切症狀轉為複雜而危殆，遂由其妯娌轉囑我往診。
  脈象及症候	患者坐臥轉側必需家人扶持，狀頗樵摔疲倦苦楚，呻吟。 體質瘦小、貧血、熏黃、皮膚乾燥，外觀上頗似癆癠。顏面及下肢浮腫。腹膨滿壓痛，如覆釜狀，但弛緩綿軟、空虛、鳴動，按之瓦斯充滿。 舌乾燥而赤肌無苔、手足溫、身微熱、脈弦遲。 主訴；全身疲憊、沉重、體疼、頭痛、口苦、口乾、嗜熱飲、胸協苦滿、心悸、嘔不止、季脅下（右）壓痛、頭汗、便秘、小便短赤、不食、不眠。 就中以不眠及精神恐怖為重要；每因眼合，則見妖魔鬼怪。驚惶失措，精神不安。屢屢譫語。
  用藥	柴胡桂枝乾薑湯
  結果	服藥後，嘔吐止，口乾除，頭眩、心悸差，腹滿痛減，頭汗亦止，睡眠佳。最顯效者為浮腫盡消、大便通，其他亦差。 翌日來診，可以乘三輪車，由其兒媳扶持。自云所苦去大半。唯腹滿未甚消。第二、三日，不兼三輪車而由其兒媳以機車載其來診。原方。
  備註	在這一複雜嚴重危病之中，初診時，我「問不厭其詳」，將各種症狀分別加以整理，而發見「主證」在於「柴胡湯證具」（傷寒論），雖然經過誤治，但臨床所見「柴胡證仍在」（傷寒論）。於是，我決定從柴胡湯中找出答案。 但柴胡湯中，有實證、虛證之別。實證者大柴胡湯，患者雖「便秘」、「腹滿」、「嘔逆」，但體質老衰、虛秘、虛滿，是不適合。柴胡加龍骨牡蠣湯，也是實證之劑，也不適合。 至於小柴胡湯，屬於「和解之劑」，在此危急之際，有「緩不濟急」之嫌。 最後乃於虛證柴胡桂枝乾薑湯著眼；脈弦遲、大便虛秘、腹虛滿、頭汗等等。所以用此方者，重用在於辛溫之桂枝、辛熱之乾薑。古人所謂「棘手著文章」， 此之義也。 第四日，自云已無所苦楚，要求置全力於胃症狀。 第五日、六日，為應其要求而轉用厚朴溫中湯，再轉安中散料加茯苓。胃症狀亦稍癒，食慾稍退，而全身血色亦佳，唯大便仍不太暢通。 第七日忽以電話要求急診；突然惡寒戰慄、高熱、嘔逆、大渴、腹滿痛、肢節痛、讚語妄言、脈浮弦。知為「太陽與少陽併病」（太陽下），依傷寒法，轉用柴胡桂枝湯。一帖「太陽與少解，而各症狀俱除，此方共服三帖。 十一日，回復柴胡桂枝乾薑湯。各種症狀可以說大部痊癒。自初診至停藥共計十四帖。 當時我對此嚴重危殆之例，頗感複雜紛紜，但經過考慮，則本患者之中心「證」，始終不離「柴胡湯證具」。以此，一開始使投以柴胡桂枝乾薑湯。一劑見效如桴鼓。其間如忽然惡寒戰慄、高熱，也不過是傷寒論中之「併證」而已。因此，據傷寒論條文「「太陽與少陽併病」，轉用臨時性之柴胡桂枝湯，一劑病除，三劑全治。 對此種大病、危病，蓋在治療過程中，皆依據傷寒論原則「證」，按步就班，故能輕而易舉，於短短十四、五日間收到顯效。

  柴胡桂枝乾薑湯：柴胡、桂枝、乾薑、黃芩、天花粉、牡蠣、甘草