『常用方剂』补益汤>补阳>肾气丸>论肾气丸(2)(理论探讨)
枯萎瞿麦丸,与肾气丸相似，有教科书曰肾气丸之变例，实有天渊之别。用附子不用泽泻而用瞿麦，其中只有妙理。先说附子,本方中附子用一枚(不知具体分量，较肾气丸重用自是无疑),从方后"腹中温为知,''可见当是有肾阳虚见症,故较肾气重用,而附子重用，其燥热之性与口渴不宜,虽有枯萎,山药濡润之品,不能制之(凡饮食五味,先入于胃,附子入胃以后,药力先在中上焦,故与口渴不宜),故用瞿麦苦寒清火之品,以制附子,因是反佐之用,故用量极少(仅用一两)其下行之力,可引领附子,速达于下焦,(茯苓虽亦下行,但是先升后降,且淡渗之功,下行缓慢,虽有下行之力,难助附子),肾中阳气可速为之振奋。(仲景文字,极为严谨,方剂命名更是独具匠心,瞿麦在方中不过佐使之品,用量也最少,而竟入于方名,于此有深意,自不言自明)。
肾气丸中桂枝,不宜用肉桂代替,见本文有关说明,其宣通之性,又可助茯苓泽泻,以利小便,且本方多寒凉滋腻之品,得附子,桂枝辛温通达之品,则补而能受,亦纯阳不生,纯阴不长之意。另外,若肾中阳气不足,不能蒸津化气,同样参见本有关分析内容。
肾气丸真奥妙无穷,思之久久,偶又有一得。夫水为生命之源,水液循环流转,由生机勃发,若水液停滞不行,则生机顿然萎弱。故凡肾气不足,膀胱不利,腐水腐气充斥上下,则人病弱之态,附踵而至。此理与天地自然之理相通。夫有太阳暖力,水得以蒸腾气化而上,化云雨润泽万物,万物欣欣向荣,而如果水不能归于江河湖海(尤尿不能自小便而出),又不得太阳暖力蒸以化云雨(尤肾不能蒸腾气化),则草木为此腐水浸渍,久久必然萎弱。故此,必须以附子补益肾气,强膀胱气化以利小便(与茯苓、泽泻、桂枝决渎泻水),将周身腐水腐气清理净尽;蒸腾以化精微(与地黄、山药肉、丹皮共施云雨润泽之功),周身上下，无处不能濡润，无处不能补益,当此之时,若重大辛大热以温肾阳,尤骄阳临之,草木即为之焦枯矣!由此可见,金匮肾气丸可谓面面具到,臻于万全,非常理所能通也。
分析至此,后世医家对肾气丸变化,皆有不当之处,对伤寒金匮中方剂,如此改而又改,极为罕见,首先用六味地黄丸滋阴。纯滋补阴分,因甚是简单,故不入于经方,肾气丸去桂附以滋阴降火,也并非仲景之意,故此方有不当之处,即不当用泽泻,效用亦是有限,张锡纯曾以之加减,虚热不退,后以黄芪,知母为功。但阴虚盗汗之人,服人参黄芪,必大汗淋漓,不可遏止,大家切不可轻易仿效。我个人认为,当重用芍药,理由如下:芍药凉润之性,可补阴分之虚,酸收之性,可使命门真火速速下潜,又可敛辑肝木,矫其疏泄太过之偏(盗汗。遗精为命门真火推动力太过,亦与肝疏泄太过有关)。又芍药味苦，可入胆而益胆汁,胆汁为肝气之余,芍药可补肝血,滋肝阴,肝阴血充足,胆汁自能充足,胆其气下行(胆汁由胆管下输小肠,以助胃消化饮食),今阳气亢进,恐胆火亦随之上行,而芍药凉润下行之力,又可清胆火(即引胆汁下行),故综合以上分析,芍药乃补胆正药,胆为木,木强自能疏土,胆汁助胃消化饮食,胃气自降,胃气降,脾气自升,故芍药可助脾胃,小建中汤及黄芪建中汤重用芍药至六两,亦是此意。而阴虚之人,多肢体疫懒,饮食减少,故需强健脾胃,而脾胃强健,水谷之精四布,阴分亦自充足，或有疑问,芍药善滋阴利小便,故宜于阴虚不能化阳之小不利证,而在此方中,利小便之功与阴虚有碍。而实际上此疑虑,并无必要,因凡人体功能,久不用必退化,阴虚之人多盗汗,水液自肌表出者多,自小便出者少,如此久久,分秘小便功能自然减退,若盗汗一时顿止,则小便仍少,亦所不宜。且芍药虽云重用,也不过20克左右,而阴虚小便不利,芍药用量少则30克,多则100克以上,故虽皆重用,亦有区别。总之,芍药有臣子之能,可佐君王,以建大功,至于君王,当遵《医学衷中参西录》重用生山药,再以他药相佐,效验如神。
记得1994年左右,我父阴虚发热两月有余,为开下方:
生山药30g 贝母6g 芍药20g 沙参15g 麦门冬15g 枸杞15g 内金5g 甘草6g
三剂,我临走时叮嘱千万要服十剂以上,后又写信,将上方略作加减寄回,不想两月后回家,,问及父母,竟然三剂后,虚热即退，并未再服,我当时目瞪口呆,半晌无言,(当时学医不过两三年,心中无数,其中之理,亦以后思想所得)。
其次,后世医家误认为肾气丸温补肾阳自无疑,若肾阳气不足,不能蒸津化气,乃枯萎瞿麦丸所主之证,若服此丸,肾阳已复,再服肾气丸巩固亦可。至于加重利水药味,不过是对于水气过盛病症的简单化裁,与肾气丸本意已相去甚远,故不再予以说明。
本人仅为一医学爱好者,对于肾气丸看法,有不当之处,还望同志们提出批评指证。
特别说明
本人最近虽然仅发表论文两篇,但已经有相当多内容与古医书。现行教科书不同,许多推理过程从古至今,从未有过,对于从事中医研究的人员比较合适,但对于在校中医专业学生,及老师须特别注意,以免扰乱正常学习,特此说明。(振兴中医)