哮喘、COPD 的首选用药是什么？

哮喘与慢性阻塞性肺病（COPD）是临床常见的呼吸系统慢性疾病，哮喘的主要症状为反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，而 COPD 主要症状为慢性咳嗽、咳痰与活动性呼吸困难。
哮喘与 COPD 的症状有很多相似之处，两者的治疗用药也有很大程度的重叠，主要用药包括支气管扩张剂（β2 受体激动剂、抗胆碱能药与茶碱类）、激素、抗生素等。
那么问题来了：哮喘、COPD 的首选用药分别是什么：
（备注：SABA：短效 β2 受体激动剂，SAMA：短效抗胆碱能药，LABA：长效 β2 受体激动剂， LAMA：长效抗胆碱能药，ICS：吸入激素，OCS：口服激素）
答案解析：
哮喘急性加重期
首选短效 β2 受体激动剂（SABA），常用药物如沙丁胺醇和特布他林等，吸入制剂包括气雾剂、干粉剂与雾化溶液等。
这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物 [1]。
而短效抗胆碱药物（SAMA）如异丙托溴铵等作用较 SABA 弱，且起效时间较慢，故不作首选，临床虽然常用，但建议是在 SABA 基础上联用。
ICS 虽有抑制气道炎症作用，但并非支气管扩张剂， 不能像 SABA 一样迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。
在使用 SABA 基础上，对轻/中度的哮喘急性发作推荐口服激素，而严重哮喘则推荐口服激素或静脉激素，严重哮喘必要时可使用高剂量吸入激素（ICS）
茶碱类有效性与安全性较差，而 SABA 更为有效与安全。
静脉使用氨茶碱可伴有严重的潜在致死性的副作用，特别是那些已经在服用缓释茶碱的患者。
严重成人哮喘急性加重，与单用 SABA 相比，加用氨茶碱并不能改善结局 [2]。
哮喘急性加重细菌感染并不是主要诱因，大多数轻中度哮喘发作不必常规应用抗菌药物，仅在有指证时使用。
哮喘慢性持续期
首选吸入激素（ICS）。
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，慢性持续期长期维持用药以 ICS 为首选。ICS 局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。
ICS 可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，口服激素（OCS）虽也可压制气道炎症，但全身用药不良反应较多，长期使用可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等不良反应，所以应严格 OCS 适应症，1～4 级哮喘患者不宜常规使用 OCS，第 5 级哮喘患者也要求根据哮喘表型有选择的使用。
SABA 有缓解支气管痉挛作用，可暂时缓解症状，但并不能压制气道炎症。
长期规律性频繁使用 SABA 可使 β2 受体功能下降，气道高反应反弹，支气管扩张效果减弱 [3]，增加过敏反应与气道嗜酸粒细胞炎症 [4]。
由于茶碱价格低廉，在我国广泛使用，对 ICS 或 ICS + LABA 治疗仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持治疗 [1]。
COPD 急性加重期
慢性阻塞性肺病加重（AECOPD）时首选用药是 SABA。
AECOPD 是指 COPD 患者呼吸道症状急性恶化，需要额外的治疗，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性，是一种急性起病的过程。
AECOPD 的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生 [5]。
AECOPD 时改善肺泡通气量是中心环节，单用 SABA 或联合 SAMA 吸入治疗是 AECOPD 优先选择的支气管扩张剂。
这些药物可以迅速改善临床症状和肺功能。支扩剂首选 SABA，较适用于 AECOPD 的治疗，如效果不显著建议加重 SAMA。
激素可改善肺功能（FEV1）、氧合、缩短恢复时间与住院时间，一般推荐口服强的松 40 mg qd*5 天，口服起效快，与静脉用药等效。
ICS 不良反应较少，可部分替代全身激素，建议在应用 SABA/SAMA 基础上应用。
茶碱可用于短效支扩剂效果不好的患者，但副作用较常见[6]，所以 GOLD2021：不推荐茶碱类，因其副作用问题（B 级证据）
COPD 稳定期
COPD 稳定期的首选用药有点小复杂，但总体是推荐长效支气管扩张剂。
根据 GOLD2021 [7]，COPD 稳定期的药物治疗主要是 2 张图，图 1 是初始诊断 COPD 的药物选择，将初始诊断的 COPD 根据症状评分与风险因素分为 ABCD 四组，从而选择用药。
图 1 COPD 稳定期的初始治疗推荐
初始治疗后进入随访，对所有 COPD 患者都应建立 「 回顾-评估-调整 」 长期随访的管理流程（图 2）。
图 2 COPD 稳定期长期随访的管理流程
给予初始治疗后，应注意观察患者的治疗反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善，然后根据情况调整治疗方案，调整方案可参照图 3。
图 3 COPD 稳定期药物治疗的随访及流程
LABA 作用持续时间 12 小时以上，较 SABA 更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。
LAMA 在减少急性加重及住院频率方面优于 LABA，长期使用可改善症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率。
LABA 和 LAMA 联合治疗可更好地改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等 [5]。
GOLD2021：
  • LABA 与 LAMA 优于短效制剂，短效制剂仅用于偶有胸闷的患者（A 级证据），或已用长效支扩剂维持治疗需要立即缓解症状时；
  • 起始治疗可单支扩或双支扩，单支扩治疗后仍有持续胸闷者应升级到双支扩（A 级证据）
  • 不推荐长期单药吸入激素（ICS）（A 级证据）
  • 不推荐长期口服激素（OCS）（A 级证据）
  • 不推荐氨茶碱，除非长期支扩剂治疗不可用或无法负担（B 级证据）
所以，COPD 稳定期的首选治疗应该是 LAMA 或联合 LABA。
参考文献：
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention: update 2021[EB/OL]. [2021-04-26]. http://www.ginaasthma.org/.
3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.
4. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459–64. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.
5. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.
6. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组; 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版). 国际呼吸杂志 2017;37:1041–57.
7. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/.
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