来自武汉一线的经验：新冠患儿诊疗
本周五下午，我参加一个远程视频会议，参会的是中英两国的儿科专家，包括首都医科大学附属北京儿童医院、华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，以及英国大奥蒙德街儿童医院，主题是关于儿童新冠肺炎治疗的经验分享。
会议大概两个小时，双方的医务人员全程基本都是英文交流。废话不多说，直接上干货，这些都是咱们中国一线医务人员的宝贵经验。说一些比较关键的点。
会议前面部分更多的是讨论医院及医护人员的防护，后面部分则讨论一些具体案例的诊断和治疗。保护好医务人员才能更好地治疗患者，这方面我们是有过教训的。
北京儿童医院从1月23日到2月29日收治了195名发热的疑似病例，最终确诊1例。患儿是4岁女孩，发热4小时入院，父亲是确诊新冠患者。其他的发热疑似病例主要是病毒性肺炎和支原体肺炎（共168例）。
2月29日到3月31日共有413例发热患儿，最终只有1例9岁的男孩两次检测出IgG阳性，但并非核酸检测阳性，因此不算确诊患者。
北京儿童医院强调家长教育，包括严格限制陪同人数、通过远程（电话或者视频）方式探望孩子、手部卫生和体温监测、戴口罩等。
上面是武汉儿童医院的隔离病区设置图，分为安全区（绿区）、潜在感染区（黄区）和感染区（红区）。医护人员和患者的入口分设在不同位置。武汉儿童医院关闭了原先大部分入院通道，仅保留少数几条通道，这样有利于患儿的预检分诊。在建立隔离病区之前确实有医务人员出现感染的情况，但是建立之后就没有了。
两家医院都反复强调手部卫生，包括医务人员和患儿家属都要严格执行，什么时候洗、怎么洗都有严格规定。武汉儿童医院展示了医务人员的个人保护装备（PersonalProtective Equiment, PPE），在医院什么场合必须穿戴什么样的PPE都有清晰说明。
关于病毒的抵抗力，这个和我们之前认识的差不多，病毒不耐受紫外线和高温（56℃下半个小时）。提到的消毒液体有60%～80%的酒精、漂白水和双氧水。
武汉儿童医院强调，人的行为比防护装备更重要，主要是以下三点，手部卫生清洁+保持社交距离+在适当区域进行适当活动。社交安全距离是1米，这个基于飞沫传播的特性，绝大部分飞沫会在1米内沉降，这也是WHO急性呼吸道感染防控指南的推荐距离。
接下来谈到新冠患儿的具体特征、检查以及治疗。
01
患儿特征
新冠病毒在儿童身上的潜伏期是1-14天，大部分是3-7天，主要症状是发热、干咳和疲劳，少部分儿童和新生儿有不典型表现，比如呕吐、腹泻、情绪低落和呼吸短促。大部分患儿的康复时间是1-2周。
大多数患儿都是轻症，只有很少一部分是重症或者危重症，危重症可能出现ARDS（急性呼吸窘迫综合征）和MODS（多器官功能障碍综合征）。注意有些重症患儿可能只有中度或轻度发热，甚至没有发热。
02
检查
检查主要是实验室检查（血常规、心肌酶谱、CRP、D二聚体、核酸检测和抗体检测等）和高分辨率CT（HRCT）。重症患儿可能有D二聚体和铁蛋白升高，可能出现细胞因子风暴，IL4、IL6和TNF-α升高。
对于疑似患儿，必须尽快做HRCT。新冠患儿都是集中收治，不会分到其他专科病区。疑似患儿和确诊患儿的病区是分开的，疑似患儿住单人间，确诊患儿住四人间，这样做是为了保护疑似患儿。危重症的患儿必须尽快送PICU（儿童重症监护室）。
武汉儿童医院的临床数据，不到一半的患儿住院期间有发热（也就是说单纯通过测体温筛查是不够准确的）。
03
治疗
治疗方面，分为系统治疗、氧气治疗和抗病毒治疗三部分。
Noproven specific treatment.（武汉儿童医院把这句话放在第一条）
呆在床上，支持治疗。
足够的热量和水的摄入。
监测生命体征和氧饱和度。体温如果高于38.5℃会用退热药，比如布洛芬和对乙酰氨基酚（武汉儿童医院表示虽然国外有发现使用布洛芬可能会导致成人患者情况恶化，但是他们在儿童上面未发现这一点）。
让患儿安静，如果有惊厥发生使用镇静药。
当患儿出现缺氧时，必须立即给予有效的输氧，从很基础的鼻导管到面罩吸氧，再到有创吸氧，视患儿情况而定。
武汉儿童医院强调，目前没有证明有效的针对新冠病毒的抗病毒药物。儿童是一个非常特殊的群体，大多数儿童症状较轻，考虑到药物本身的副作用和对儿童的潜在健康风险，因此虽然有些药物已经在成人患者身上进行临床试验了，但是对于没有特殊指征的儿童患者，不推荐使用抗病毒药物。
干扰素-α也许可以降低病毒载量，减轻症状及缩短病程。阿比多尔、克力芝和磷酸氯喹等药物的有效性需要进一步评估。克力芝在成人的临床试验中证明无效，磷酸氯喹虽然有一定效果，但是样本量太小，武汉儿童医院的医生表示needbigger, appropriate blinded trial to assess important clinical outcomes inaddition to viral shedding.
在治疗重症和危重症患儿方面，除了以上这些以外，再加上呼吸机、ECMO、免疫球蛋白、激素？、血液净化治疗？、抗血栓治疗、康复者血浆治疗等（打问号的治疗手段是目前存在争议的）。
这次武汉儿童医院没有重症患儿需要进行气管切开的。有些重症患儿出现血液高凝状态，医疗团队迅速进行了抗血栓治疗，没有患儿最终出现栓塞疾病（比如脑血栓、心梗等）。（这是让我非常感动的一点。在疫情面前是胡乱试药还是坚持循证医学的信念，对于医疗团队来说是一个巨大的考验。武汉儿童医院在这方面做得很好。）
武汉儿童医院的治疗经验已经发表在NEJM（新英格兰医学期刊）上了，「SARS-CoV-2 infection inChildren」。上面有很多临床数据，感兴趣的朋友可以自己去看一下。
最后一位讲的医生介绍了疫情期间如何治疗肿瘤特别是血液肿瘤的患儿。
所有肿瘤患儿在收治入院前都必须做核酸检测，主要是为了保护正在住院的其他患儿。具体的病例展示涉及到患儿隐私，就不在网上放了。讲一下医生的结论。
首要保护措施：戴医用外科口罩和手部卫生。
做好流行病学调查（就是详细了解患儿的接触史）。
建立隔离病区以及限制（家属）探访。
对于肿瘤患儿来说，做好疫情期间的化疗。
最后两点，医生用了两个Unnecessary（不必要），一个是没必要过度防护，比如不管在哪里都戴N95口罩和穿隔离衣；第二个是没必要过度担心新冠病毒的感染风险。
（关于这两点我补充一下我的看法，没必要戴N95主要是基于之前NEJM上关于医护人员戴医用外科口罩和N95口罩对于预防流感的作用分析，结果发现两者没啥差别。鉴于新冠病毒和流感病毒同属呼吸道传染病，主要也是通过飞沫传播和接触传播，因此不分场合都戴N95口罩并无必要，尤其是很多老百姓平时也带着N95口罩，这其实是严重的浪费。）
以上就是本次会议的主要内容。有个别地方我没听清楚，后续会进一步核实。
在本次新冠疫情中，中国尤其是武汉的儿科医护人员做了非常伟大的工作，一方面是在大家对这个新病毒一无所知的时候勇敢地站出来，依靠扎实的临床知识成功治疗了大量新冠患儿；另外一方面，他们把这些治疗经验做了非常严谨的总结，并分享给中国乃至全球其他国家的同行。
这是勇气，是智慧，更是善良！
作者：庄时利和