经验总结｜这类少见但并不罕见的冠脉异常，奇怪又危险！
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本栏目由北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，聚焦心血管临床热点，每月一期，欢迎关注。
本期话题：冠状动脉扩张
本期特邀撰稿专家：梁思文 刘锐锋 陈晖
冠状动脉扩张（CAE）是一种少见但并不罕见的冠状动脉异常。其定义为冠状动脉管腔局限性或弥漫性扩张，直径超过相邻正常冠状动脉直径的1.5倍。
通常将冠状动脉局限性扩张超过正常参考血管直径2倍及以上称为冠状动脉瘤（CAA）。
此外，如冠状动脉瘤样扩张的直径≥8 mm或者超过正常血管直径4倍及以上，则被称之为巨大CAA。CAE和CAA被认为是同一种疾病的不同程度或者不同阶段。
2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾报道过一例左主干（LM）巨大CAA，瘤体直径最大至69mm（图1）。
该患者接受了急诊手术，术后并发心源性休克，于术后第二天死亡。
笔者所在医院心血管中心也报道过一例年轻女性患者，冠脉造影发现左前降支（LAD）及右冠状动脉（RCA）均存在瘤样扩张，瘤体前重度狭窄（图2）。此例患者最终行冠状动脉搭桥手术治疗，但18个月后因脾动脉瘤破裂死亡。
图1 《新英格兰医学杂志》报道的一例LM巨大CAA，患者接受急诊手术后第二天死亡
图2 我院收治的一例年轻女性患者，LAD及RCA均见瘤样扩张，瘤前重度狭窄
CAE、CAA到底是一种什么样的疾病，它会带来怎样的危害？一起来了解下这个奇怪而危险的冠状动脉疾病吧。
01
流行病学
CAE的概念最早是在1761年由Morgagni医生首次提出，Muncken等医生第一次通过冠状动脉造影证实。1967年前的CAE流行病学资料主要来自于尸体检查，检出率约为1.4%。
随着冠状动脉影像学检查的普遍开展，CAE的检出率明显提高，目前文献报道CAE在冠脉造影人群中的检出率为1.2%~7.4%。
男女均可发病，但以男性多见，发病率随年龄的增加而增长。CAE病变好发于冠状动脉近端，可累及单支或者多支冠状动脉，其中以RCA最常见（40% ~ 61%），其次是LAD（15% ~ 32%）、LCX（15% ~ 23%），而LM较为少见（1% ~ 3.5%）。
02
病因机制
CAE病因复杂多样，其主要病因包括动脉粥样硬化、川崎病、遗传因素、创伤、感染、结缔组织病、血管炎性疾病、介入治疗等。
动脉粥样硬化是成人CAE最常见的病因，而川崎病则是儿童和青少年CAE最常见的病因。随着冠脉介入治疗和外科手术数量的增多，医源性损伤导致的获得性CAE或者CAA也明显增加。此外，还有20%的患者不伴随其他疾病，称之为孤立性CAE，其发病率为0.1%~0.79%。
CAE的病理机制至今仍未完全阐明，目前认为可能的机制包括以下几个方面。
CAE常伴有不同程度的冠状动脉狭窄病变，部分患者在瘤体前或瘤体后均可见严重狭窄。动脉粥样硬化狭窄导致局部冠状动脉血流压力和流速发生改变，血管壁弹性降低，从而引起病变血管进行性扩张，最终形成CAE或CAA。
另外，研究发现在CAE患者血管壁中可以发现动脉粥样硬化的证据，包括脂质沉积、巨噬细胞浸润、胆固醇结晶、局灶性纤维化病变等，这也从另一方面提示动脉粥样硬化是CAE的重要机制。
在CAE患者中，多种炎症因子如白介素（IL）1α、IL-2、IL-4、基质金属蛋白酶（MMP）、血管内皮生长因子、E-选择素等均与CAE存在相关性。这些炎症因子可以从细胞内膜向中膜、外膜扩散，使炎症反应增强，诱导细胞外基质蛋白水解，导致中膜破坏，血管局部膨出，形成瘤样扩张。尤其是MMP系统，在其中扮演着重要的角色，被认为与CAE密切相关。
特殊的HLAⅡ类基因型，如HLA-DR B1、DR16、DQ2、DQ5等基因多态性常见于CAA患者中；而MMP-3基因断裂、血管紧张素转化酶DD基因插入或缺失以及一氧化氮合酶基因多态性也被认为与CAE有关。
常见于医源性CAE，包括球囊高压扩张、支架植入、激光、旋磨等操作导致内膜或者中膜损伤、夹层，从而促进CAE或CAA的形成。
病原体如真菌、梅毒等，直接侵入血管壁，引起炎症损伤、免疫复合物沉积，最终发生CAE。
03
临床表现
大多数CAE患者无明显临床特异性症状，仅在行冠脉造影或者冠脉CTA检查时才被发现（图3）。
图3 男性，56岁，因急性前壁心肌梗死行冠脉造影无意中在RCA检出的CAA。
但CAE患者由于冠状动脉慢血流、血管痉挛、微循环障碍、血栓发生率高，临床表现可类似于冠状动脉粥样硬化性心脏病，可出现心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心源性猝死等。同时合并冠脉狭窄的CAE患者症状出现更早，临床表现更典型。
另外，CAE患者心血管事件复发率高，总体预后不佳（图4）。
图4 男性，67岁，先后5次因急性心肌梗死入院，冠脉造影可见LM及LAD近段扩张，未见严重狭窄病变。
巨大CAA还可以压迫周围组织及器官，引起相关的临床症状。而动脉瘤破裂则较少见，一旦破裂可引起急性心脏压塞导致死亡。
04
诊断方法
冠状动脉造影是目前诊断CAE最常用的方法，也是公认的'金标准'。冠状动脉造影不仅能直观显示CAE的大小、形态、位置、数量、瘤体内血栓及钙化情况等信息，还可以发现瘤体内的异常血流(慢血流、后向血流和瘤体内造影剂滞留)（图5）。
但是如果近端血管发生闭塞时会出现假阴性结果，而且当瘤体过大时往往难以获得满意的图像。
血管内超声（IVUS）能够充分显示血管壁各层结构，区分真性或假性动脉瘤，还可以精确测量动脉瘤任何部位狭窄（图6）。因此有学者提出IVUS才是诊断CAE的'金标准'。
光学相干断层显像（OCT）有着与IVUS相似的诊断功能，而且分辨率更高，但由于红外光谱较窄，使得OCT在评价CAA时略显不足。
冠状动脉CTA是评价CAE或CAA的无创成像手段，也越来越多应用于临床。相比冠状动脉造影而言，冠状动脉CTA对于瘤体大小、瘤内血栓及钙化情况等的评价更为准确，并且可以观察瘤体与毗邻组织的关系（图7）。
此外超声心动图、磁共振血管造影对于CAE患者的诊断和随访也有着重要的临床应用价值。
图5 A.冠脉造影诊断LCX近段弥漫性扩张；B.冠脉造影示RCA远段局限性动脉瘤。
图6 IVUS观察LAD近段瘤样扩张，内见钙化斑块，并可精确测量管腔直径及面积。
图7 冠脉CTA诊断RCA中段CAA，瘤体内可见血栓及钙化影。
05
治疗方案
由于CAE、CAA患者血栓事件发生率显著高于一般人群，抗栓治疗可能会带来获益。但在CAE患者中常规使用抗血小板或抗凝治疗目前仍然存在争议。研究提示，抗血小板药物治疗可以减少CAE患者心肌梗死的发生率。
而近年来也有不少临床研究证实，合并急性冠脉综合征（ACS）的CAE患者使用抗凝治疗，可以降低总体心血管不良事件风险。当CAE患者发生血栓栓塞事件时，急性期必须使用抗栓治疗（图8）。
图8 男性，60岁，急性下壁心肌梗死，A.冠脉造影发现RCA扩张，RCA远段可见巨大血栓影；B.经抗栓治疗后复查冠脉造影血栓消失。
双联抗血小板治疗对于冠脉严重扩张或者巨大CAA患者的效果欠佳，静脉使用替罗非班对消除或者减少血栓有一定帮助。
口服华法林或者新型口服抗凝药物如利伐沙班，对多次发生ACS事件或者巨大冠状动脉瘤患者可能有效。目前有关川崎病的指南也推荐对于合并巨大冠状动脉瘤的患者,使用小剂量阿司匹林联合华法林治疗。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物可以预防和延缓CAE的进展，但是仍然缺乏足够的循证医学证据支持。
血管扩张剂如硝酸酯类、尼可地尔等并不能增加扩张的冠状动脉的血流量，反而引起冠状动脉内窃血现象，加重扩张部位的缺血程度，并能激活邻近部位的MMP系统，进一步促进扩张，应避免使用。而β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流，故推荐使用。
合并冠状动脉严重狭窄的CAE患者，如果冠脉扩张程度不重，可以选择较大直径的裸支架或者药物洗脱支架进行治疗。聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架是目前治疗CAE或者CAA的重要手段。
植入PTFE覆膜支架可以封闭瘤体入口，术后即刻效果好，可使瘤体缩小甚至消失，并减少瘤内血栓形成导致的风险（图9）。
图9 A.冠脉造影RCA近段可见CAA；B.植入PTFE覆膜支架后瘤体消失。
但覆膜支架通过性差，处理钙化迂曲血管时存在技术上的困难，而且远期再狭窄率及支架内血栓发生率高。
重要分支丢失也是覆膜支架带来的不良后果。这些缺点导致覆膜支架在CAE患者中的应用受限。支架联合弹簧圈栓塞也是消除动脉瘤的有效方法，能够弥补覆膜支架的部分不足，但同样存在技术难度大、费用昂贵等问题（图10）。
图10 支架联合弹簧圈栓塞技术步骤图示。
中国医学科学院阜外医院乔树宾等提出的双层支架治疗方案为CAA患者提供了一种新的介入手段，但仍然有待进一步研究证实其疗效。
主要外科手段包括手术切除或者结扎动脉瘤、冠状动脉旁路移植术等。外科手术适用于CAE瘤体较大、不适合行介入治疗、反复发生ACS以及合并冠状动脉严重狭窄的患者。
一般认为当CAA直径>20 mm时，手术治疗应作为第一选择。而CAA患者一旦出现危及生命的并发症如瘤体破裂等，则需要紧急开胸手术处理。
06
展 望
由于CAE发病率相对较低，缺乏大规模临床试验证据指导诊治，目前大多数推荐都是基于小型病例研究或临床经验，暂时没有相关的指南去规范该类患者的管理。
无论是其发病机制、自然进程，还是评估及干预手段，仍然需要进一步深入研究和探讨。CAE易发生不良心血管事件，导致心肌缺血、心肌梗死、猝死，其危害性甚至超过普通的冠心病。
我们应当提高重视，尽快建立完整而规范的管理策略，制定优化的治疗方案，从而改善CAE患者的临床预后。
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