专家讲堂 | 董月青：长期昏迷患者昏迷促醒的个体化治疗方法与心得
面对长期昏迷的患者，怎样选择正确的昏迷促醒方法，需要根据每个患者的不同情况做出的选择。昏迷促醒分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段都有不同的昏迷促醒治疗方法。
如何评估？
首先是评估患者的意识状态，最小意识状态患者好于植物状态，年轻的患者要好于年老的患者，脑外伤的因素要好于其他的因素。
然后我们再根据患者受伤部位和神经环路的情况，进行详细的评估。最终决定应用正确的促醒治疗手段。
举例说明
脑深部电刺激——神经调控的治疗手段
脑深部电刺激疗法（DBS），又称为脑起搏器植入术，原理是通过植入大脑中的电极发放电刺激到控制相关的神经核团，从而促醒患者。DBS手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快，而脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响正常生活。所以，该手术的安全性已经逐渐得到了广泛的关注和认可。
脑干网状是怎样一个重要结构？
网状上行激活系统的正常活动可维持大脑皮质的觉醒状态，部位在延髓、脑桥和中脑网状结构的内侧区，其中中脑和间脑的尾侧区是上行激活系统的关键部位，损伤的患者可出现昏迷和昏睡。
图4 脑干网状上行激活系统的损伤，导致慢性昏迷
患者入院后我们进行了详细的电生理评估了解大脑状态和神经环路的完整性。
图5 入院后电生理评估
完善评估后我们是基于意识障碍的中央环路模型系统，对患者进行电刺激。这是一个怎样的模型呢？意识障碍的产生与脑干网状结构-丘脑和额-顶叶的功能障碍，以及丘脑-纹状体-苍白球环路的功能失调密切相关。目前针对丘脑环路机制，应用DBS刺激丘脑的非特异投射核团，调节神经环路的功能。
图6 针对患者具体情况进行的脑深部电刺激促醒机制
下面是三博脑科昏迷促醒团队应用
Rosa神经外科机器人辅助进行电刺激植入手术
具有更高的精确度和灵活性更能满足包括DBS在内的神经外科技术需求。
此患者存在颅骨修补和脑室扩大的特点，因此在选择植入颅内电极时受到很多限制，而手术机器人为我们提供了更准确到达靶点，减少误差的可能。
图7 手术的布置
图8 患者骨性mark和颅骨缺损后修补的位置
图9 精准定位后激光打靶，“红色”的激光点
患者后续的调控我们还会进行随访。
综上所述，严重的脑损伤是一个弥漫性脑损伤的过程，会影响多个皮质和皮质下区域，以及连接这些区域的白质纤维束，有些白质束需要几个月甚至几年后才能重新建立起连接。DBS为我们提供了一种启动休眠网络，调节脑区间异常或不同步活动，以促进脑功能康复的方法。针对慢性意识障碍患者，刺激已经证实可以安全调节觉醒和认知功能的特定脑区，但需进行更大规模的双盲和前瞻性的试验。
董月青
首都医科大学三博脑科医院 副主任医师
作者 | 董月青
编辑 | 丁慧鑫