老年患者调脂策略，应该注重什么？

这是一例非常典型的老年脑梗塞患者，给予抗血小板、降压、调脂治疗。考虑老年患者的用药特殊性，给予氟伐他汀缓释片80 mg qd治疗，在血脂明显下降的同时，兼顾了用药安全性、患者耐受性问题。

点评专家

刘庆明

刘庆明教授，唐山市工人医院副主任，1994年毕业于河北中医学院，从事临床工作30余年，擅长慢性病，高血压等心脑血管疾病的管理。

01 治疗安全性，是老年患者的调脂关注点

由于老年人的药物洗手、代谢功能都弱于年轻人，对药物的敏感性增高，不良反应风险也随之增加。2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》明确指出，使用他汀的老年患者应监测不良反应，关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。

由于高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大。2018年《美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）血脂管理指南因此指出，采用高强度与中强度他汀类药物治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者时，>75岁的人群与65~75，≤65岁的人群之间无异质性，中等强度他汀可能更可取。

以氟伐他汀缓释片为例，其80 mg qd剂量可使低密度脂蛋白胆固醇降低38%^[1]，与阿托伐他汀20 mg qd剂量疗效相当^[2]。安全性方面，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当^[3]，且药物经由肝细胞色素P450酶（CYP）2C9代谢途径，较少经过与更多药物相关的CYP3A4代谢途径，对服药较多的老年患者更为友好，是此类人群的优选他汀。

02 66岁老年脑梗死患者，调脂治疗如何做？

病例资料

（本病例由开滦总医院阎国利医生提供）

■ 基本情况：

患者，66岁。因“头晕伴行走不稳12小时”于2020年3月26日入院。

▎现病史：

患者于入院前12小时无明显诱因出现头晕，觉行走不稳、偏歪斜，上肢能持物、右手麻木、自觉舌根发硬、吐字欠清晰，无头痛、无恶心、呕吐，无复视、耳鸣，无视物不清、视物旋转，无饮水咳嗽、吞咽困难，无胸闷、心悸，无肢体抽搐。家中未给予特殊处理，症状无好转，为进一步治疗来我院。

▎既往史：

高血压病史3年，血压最高180/100 mmHg，服用依那普利10 mg qd。3年前发生“脑梗”，服用阿司匹林肠溶片0.1 qd。有高脂血症病史。

▎家族史：无特殊。

▎个人史：

吸烟史30年，约20支/日，饮酒史30年，约3~4两/日。

▎体格检查：

体温36.3℃，血压 140/80 mmHg，心率66 bpm，体重指数28.96 kg/m。

■ 辅助检查

▎实验室检查：血脂升高，血常规正常。

图1 患者基线血脂检查结果

心超及头颅CT未见明显异常。

▎入院诊断：

再发脑梗；高血压病3级极高危；高脂血症。

①初始诊疗方案。在依那普利降压基础上，给予阿司匹林解聚、氟伐他汀缓释片80 mg qd调脂治疗。

②随访结果。2020年9月复查，血压正常，血常规正常，血脂较之前有所下降，肝肾功能未见异常。

图2 患者生化指标变化

③病史小结。老年患者血脂异常高发，血脂控制是控制ASCVD的首要因素。心血管疾病是老年死亡的首要原因，血脂异常是心血管疾病发生的重要因素，而老年患者易发生血脂异常。60岁以上老年患者他汀治疗获益优于非老年患者。老年患者他汀治疗需要关注药物安全性。氟伐他汀缓释片80 mg稳效且安心，是老年血脂异常患者的优选。

专家点评

①患者病史。从现病史来看，这是一例非常典型的脑梗塞患者，有3年高血压病史。

②辅助检查。从辅助检查中，看到了阎国利医生对于患者血脂水平的重视程度，血脂水平直接影响了患者血管中斑块的进展，但是实验室检查数据不全，对患者无法做全面细致的评估。

③疾病诊断。该患者再发脑梗死与高脂血症诊断准确，至于患者目前是否为高血压3级，是否为极高危患者，还有待商榷，需要进一步的血压监测。

④治疗方案。降脂方案适合该老年患者，但是降压治疗方案值得斟酌，可以考虑换用其他种类药物或联合治疗。

⑤治疗结果及随访。治疗结果理想，但首次复查时间较长。服用他汀类药物的患者应定期监测肝功能，不建议首次复查时间与起始治疗时间间隔超过三个月。

参考文献：

1. Ballantyne CM, Pazzucconi F, Pintó X, et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin extended-release delivery system: a pooled analysis. Clin Ther, 2001, 23(2): 177-192.

2. Bevilacqua M, Guazzini B, Righini V, et al. Metabolic effects of fluvastatin extended release 80 mg and atorvastatin 20 mg in patients with type 2 diabetes mellitus and low serum high-density lipoprotein cholesterol levels: a 4-month, prospective, open-label, randomized, blinded-end point (probe) trial. Curr Ther Res Clin Exp, 2004, 65(4): 330-344.

Alberton M, Wu P, Druyts E, et al. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease: an indirect comparison meta-analysis. QJM. 2012, 105(2):145-57.