边缘性人格障碍的移情焦点治疗
移情焦点治疗法，简称ＴＦＰ，该疗法是目前世界上新起的一种针对特别是重症人格障碍的特殊防御机制。其理论基础主要是由奥托.肯伯格(Otto Kernberg 1928年出生)的理论。发展并应用客体关系学派理论来用于重性人格障碍的治疗，如边缘性人格障碍。此次，我们特别邀请邀请德国埃森精神分析协会会长，国际精神分析协会成员、心理剧治疗专家、德国精神分析联盟的会员海克勒先生来为大家讲解最新的ＴＦＰ。
海克勒授课：
很高兴这两天将讲述移情焦点治疗法如何应用于治疗重症人格障碍中去，那么这个理论和这个操作方法主要是由奥托.肯伯格发展起来的,同期的还有其他两个和他一起写的。
他是近40年以来发展了这个理论,那么这个理论他重点的治疗对象是边缘性人格障碍,这个边缘性人格障碍在我们现在见到的提到的也是越来越多了,那么肯伯格这个人除了发展这个理论以外呢还用这个理论把现代科技关系的理论描述了这个边缘行人格障碍的心理病理这个技术的临床应用里,所以他的整个的这个基础是肯伯格40年来发展起来的。
我有幸在90年代初期就在这个时期就TFP(移情焦点治疗法)就开始成立工作小组,专门的治疗小组,每个人要做这个TFP的治疗的他必须接受工作小组的培训,那么我是有幸在90年代初第一批参加了工作小组其中之一的一个小组,而且是在肯伯格的手下直接受到肯伯格本人的领导。
这个在他讲之前呢,先给大家讲一下边缘性人格障碍的真正的含义,这个概念呢实际上大家并不陌生,因为它不是新的概念。
它是在1884年休斯(Hughes) 已经提到这个边缘性人格这样的一个结构,这个结构之所以提出来是想用于把它从神经症的病人和重症精神病人之间鉴别开来, 边缘性人格是移行在重症精神病人和神经症病人之间的一种人格类型；
在1934年的时候，海伦.德琪(Helene Deutsch)一个非常有名的德国女精神病的医师。因为在1934年的时候德国处于备战的前期,所以他提出的一些理论一些观点受到了人们的忽视,但实际上我们反过来看的时候再看海伦.德琪写的（文章），到现在看来都是非常完整的针对边缘性人格障碍描述的文章,其中我们大家熟知的概念就是as if概念，as if 人格的核心特点在认同短暂的人，他们大部分是精神病患者。这些人的人格特点在于：他们不能够感觉到真实的感情，没有温暖的感觉、不能够建立持续的自我或超我认同。他们没有力比多的卷入，自我的认同机制很少，基本上没有内化的超我。
在同期的1938年，另外一个adolph stem 也描述了非常详细的边缘性障碍的结构的动力性这样一些现象。
在60年代战争过去以后,开始出现了对边缘性人格结构的文章的一些讨论,这些讨论待会儿将还会涉及到的。
所以大家在听到边缘性人格结构或是人格障碍这样的一些词的时候会有非常多的一些名词,比如说边缘性状态,边缘性综合症,边缘性人格组织,边缘性的模式。
边缘性的病人(概念)大多都出现在60年代～70年代之间,最后稳定下来给大家公众结构的就是BPO,BPO就是由肯伯格在60年代初开始提出来,以后逐渐把它完善的一种人格结构,边缘性人格组织包含边缘性人格障碍,所以大家统称为BPD,BPD就是边缘性人格障碍,而BPO就是边缘性人格组织。
所以这个概念经过这么多年的讨论之后，在1980年的时候首次被美国精神疾病统计于诊断手册DSM－Ⅲ被列入其中单独的一项诊断,在它的第三版修订版和第四版里也全部把它列为单独的人格结构。
这个是显示在临床上应用的不同的对边缘性结构的理解,首先我们来看在精神病的医学界上从生物学这个角度进行理解, 最先的这种认识是把边缘性人格放在神经病学里面把它当作是重症精神病来处理,只到现在很多精神科的医生仍然在临床上会将边缘性人格障碍以精神病的这种形式来对待。
所以相应的精神病学里面的称呼对所潜在的精神分裂症或者是假性病理现象,最常见的描述是假性神经症型的精神分裂症.精神科的医生对这个称呼可能会熟悉一点。
在心理学上对边缘性人格障碍的理解，可以分为两个方向（即两大重要的学术方向）,一派是精神分析,精神分析是把边缘性人格组织BPO与神经症加以区分,所以它分成两大类,一类是治疗神经症,而另外一大类就是BPO(边缘性人格组织)；另外一派就是辩证行为治疗，其详细的说明将在我们今年出版的一本书里面写得非常清楚,欢迎大家看看。
在动力学上我们把BPO这个组织和神经症进行区别,我们就问他(海克勒)应该是BPO是介于神经症和重症精神病之间的,那这儿为什么没分开?他说：如果是属于重症精神病就走到生物学这边去，那就没问题了,它就是重症精神病你就用生物性来给他治疗,所以这个分类就没有必要。大家都知道BPO是介于重症精神病和神经症之间的一种东西。
我们刚才说到,在整个精神病学界把以前没有认识清楚的病程组织BPO看作是重症精神病的一种,所以上述海克勒先生所列出的一些心理学家及非常著名的精神病学家,受过精神分析培训的这些人，把BPO更倾向于看为是神经症,比如adolph . stem 1938年提出来的,还有就是Otto Kernberg 、玛格丽特.玛勒尔 (MargaretS.Mahler)以及所有的克莱因学派,还有就是大家很熟悉的阿得勒,但最有名的学者是Wurmser,他把BPO看成是神经症的这一类理论上的文章，他是最有名的。
到目前为止,有关对于BPO病人的一些治疗有这样的一些治疗形式：
第一个治疗形式就是支持性的动力性治疗,那么这类病人是属于没有清楚的关系界线,关系非常的粘滞,非常的依赖,所以对他的治疗是采取这种支持性的、动力性的；
另外一种治疗方式是来源于自体心理学,自体心理学是由海因兹?科赫特(Heinz Kohut,1913—1981)所发展起来的,他最著名的概念就是自恋这一概念,所以在有关客体关系理论里面对这个自恋的概念，大家从海因兹?科赫特的书里（《Heinz Kohut and the Psychology of the Self》）可以看到。
接下来就是杰拉尔德阿德勒和丹尼尔.布伊（Gerald Adler ,Daniel Buie,1979），这些人实际上是属于英国的克莱因学派,大家知道克莱因学派主要是特别关注早期的客体关系。
最后一个学派是来自于美国的Masterson＆Rinsley,他们传承的理论来自于玛格丽特.玛勒尔:一个人是如何最后形成个体化的?所以他们是传承了马格利特.马勒的理论是来自于美国的。
每个学者的理论既繁且杂,所以大家有机会可以在课下看一看课件。
大家知道从我们这个(TFP)讲座基本上也是个基础。大家应该知道这一点。
ＢＰＯ的治疗结构
上面说了非常多的理论流派,发现其一个共同的特点：
①这些所有的理论流派里就是对这类病人都给予非常清晰的结构(治疗手册里有非常清晰的结构)；
②在所有的这些对ＢＰＯ的治疗过程中都是起的是积极的、带有一些挑战性的、诱发性的策略在里面,这种治疗跟神经症有节制性的治疗是不太一样的；
③就是限定行为,因为很多的边缘性结构的病人控制力都不好；
④治疗的契约中要限定他不能自杀。
有几点相同点：
第一、重点在于建立一个稳定的治疗关系。无论什么治疗技巧，都必须建立稳定的治疗关系；
第二、治疗师应采取较强的态度。与治疗其他的神经症相比而言，采取更强的积极的态度,因为BPO患者比神经症患者有更强的投射性认同；
第三、治疗师需要具备更多的耐受负性移情的功能。因为这些病人会采取投射认同，经常把他的病理情绪投射到你身上去,激起你的愤怒。
第四、我们一方面要积极的反应；而另外一方面非常好的耐受力。
第五、阻止自残（自我毁灭）的这种行为。治疗师通过澄清和正视,比如：“你不能自杀”“不能……”等等。
第六、解释。同时要帮助病人把他的感觉及行为作为重点识别。重点识别是其行为与感觉之间的关系。
第七、阻止患者的一些间隔行动的行为。比如有的病人喜欢把烟灰点在地毯上,你跟他说不能点,他要点；你再说不能点,而他一定要点。我们就停止治疗,通过这种方式来限制他,
第八、应该非常仔细的审示自己的反移情。
在TFP的书籍里，他的结构是这样的：
第一、是移情焦点治疗TFP的治疗的原则。首先介绍TFP以及它的一些治疗的基础、治疗策略、治疗技巧以及特殊的干预；
第二、就是治疗分析。
第一期就是诊断与鉴别诊断；
第二期就是如何制定治疗的计划；
第三期是如何使治疗的计划个体化；
第四期是每一次治疗的一些具体的过程。
第三、就是治疗中重要的一些观点。
第四、危机干预、药物治疗；
第五、在学习的过程中有一些注意事项。
有关TFP最新的理论性的书籍，是一本手册，大家看了这个手册以后能知道在临床上怎么操作？怎么去做，这个是最新的。他今天会讲手册，在讲这手册之前还是有一些理论基础大家要知道。
大家在这个手册中看到每一步具体的操作包括一开始如何和病人接触,如何作出诊断,在治疗的一些指针是怎样的,治疗的计划是怎样的,如何进行危机干预,如何对其中发生的特殊的病理现象进行处理,大家可以看到手册是非常详细的,不知道这两天讲不讲得完.
ＢＰＯ与神经症的区别
在我们了解TFP之前,首先我们来看一下BPO边缘性人格组织,它和神经症差别在什么地方？
那么BPO对如何诊断,分三个主要内容：
一、认同离散。在接触BPD就知道粘滞、依赖、纠缠不清、跟他说话没有反馈能力都属于离散；
二、较原始非精神病型防御机制。既不是神经症型又不是精神病型的,这点大家要了解要清楚；
三、现实检验相对保持完整。这些病人之所以不是精神病人是因为他们的现实检验相对保存完整。
那么神经症的病人跟ＢＰＤ病人差别在于：
一、神经症患者总是有稳定的自我结构。给人的感觉就是神经症的病人他来的时候内心很痛苦,他描述很清楚,他的治疗动机很强烈,他的跟你的治疗关系界线非常清楚,没有那种粘滞的感觉,所以你跟他交谈的时候觉得你跟他是很好的一个心理治疗对象；而边缘性人格障碍由于存在着认同离散,所以你会觉得他非常难缠,虽然他很愿意到你这儿来做治疗，每次都很准时并按时付治疗费,但是你对他最想做的事就是一脚把他踢开。
二、神经症患者的防御机制相对成熟。其防御机制是以潜意识为基础,而我们刚才说到ＢＰＤ主要是以非精神病型为主的分裂的防御机制。
三、神经症的病人现实检验要更好一些。
所以大家在接触来访者病人的时候对病人的人格结构要从动力学的角度来首先进行判断。主要是从奥托?肯伯格(Otto Kernberg)给出的模式来判断一个人的人格结构：第一个看有没有认同离散；第二个看防御机制是否成熟；第三个看他的现实检验是否完整。
为了进一步说明上述的观点,现在用一些图片来说明。
在边缘性人格组织里面有个特征性的防御机制，就是分裂的防御机制,分裂的防御机制是在于自我的结构形成的过程中不能形成一个整合的自体,所以在他的内心里面常常同时存在着两种极端的但又是对立的、相反的体验。
大家如果是一个成年的人就知道,比如：我今年30岁，我是一个有责任感的人,我会对一切负责任的。无论是好事还是坏事,这是大家都很清楚的。
可是对ＢＰＤ这一类的病人而言，他们的体验只有两种：
第一种情况：要么我是一个非常容易受到责备的、毫无价值的、不被人信任的这样的一个人。而他相对应的客体，即他的父母亲或者其照料者就一定是个非常严厉、苛刻、而且对他充满了不信任的感觉。就是他的父母亲或者他的照料者给他的这种印象，使他一定要以这种方式去适应,使他觉得:如果我父母亲对我不好，就是我的不好,因为父母亲是没有问题的。
所以在上面的第一种自体分裂的情况下,能够同时存在的其他的一种感觉就是:父母亲是最好的父母亲,他是能够照顾好我的,而我是一个孩子,我总是需要照顾的,我总是需要依附在母亲身上的,这是对应的两种,这个是常用来表达爱的方式,一个母亲对孩子的控制是通过其他所有的依附,拉着所有她自己想做的事,包括学习呀、学钢琴呀、学画画呀,而孩子把全部这一些都做完，才叫做听话的孩子。
同时存在的还有第三种情况：就是一个非常受控制的很弱小的孩子和一个非常强大的可以控制这孩子的父母；当然反过来也是一样,但不是一个整合的形象,如果他是一个很弱的对方就是一个很强的,如果他是一个很糟糕的对方就是一个非常理想化的,这个是没有整合的两个分裂的客体,自体和客体都是分裂的。
所以这种人就会产生这样的人际关系：如果他体验的母亲是一个非常严厉苛刻的行为,那么他内心的体验也就是一个没有价值的也是充满着不信任的个性,于是他会用这种模式去对待他所有遇到的人际关系,这种病人的体验就是一切的人际关系都可以造成焦虑,因此没办法确定好人际关系,他都是以焦虑的状态处理,那么内在的体验是一个不受信任没有价值的自卑的这样的体验。这种对立的模式跟另一种分裂的模式并列的同时存在于这孩子的心中,就是这种最基本的不信任关系而导致焦虑,也导致这个病人在面对治疗师的时候经常有焦虑的情绪出来。
这里有一个非常好的案例,这个孩子迟到了以后会感到对不起,还要拿出50块钱来,为什么呢?因为他体验到治疗师是一个惩罚性严厉的,如果他迟到了一分钟他都会得到严厉的惩罚,这跟他以前的母亲在学习上犯任何错误；在这个焦虑的同时，并列存在着的另外一种分裂的感觉是：孩子对母亲的一种情感,是一种爱的情感,所以说爱的情感是焦虑以外的,爱的情感带有些强迫的意味。但这种分裂情感，即你来照顾我,这种并列的分裂的东西会一直排列下去：焦虑呀、爱呀、还有恨等等。
受到病人投射认同的影响,我们治疗师会经常以他父母的身份，从内心的体验到这种角色出现,会特别的关心他,跟他延长治疗时间,和给他做额外的事情,但是作为治疗师恰好就不能上这个当。而应作为不那么理想的一位个体,这个不理想的个体如果慢慢整合到患者的脑海以后,半年之后会改变这种关系,这就是我们治疗的一个过程。
第二、极端的情感在两极之间迅速的转换。在前一秒钟这个病人是无辜的受害者、牺牲的对象,治疗师和他的父母亲是一个施虐的、严厉的、控诉的对象,在后一秒钟这个病人因为一句话、一个言谈、一个举止会马上变成一个愤怒的攻击者,就像他父母亲对他那样,而治疗师在这个时候就变成了一个无辜的受害者,在治疗其间,这种反复、激化、翻转的过程会经常发生,我们可以看到这是一个照顾得很好的孩子和一个理想的照料者之间发生的。
另一个案例：一位34岁的、非常聪明的女性病人,在治疗过程中,当她自己感受到是作为一个牺牲的、被迫害的对象的时候,她两手抱头,全身蜷曲,因为在那时她感到要接受来自于她父母的从小对她的施虐、施暴,那么在这个时候她以为治疗师也会以这样的方式来对待她。过了几分钟以后,她反过来责问治疗师为什么对她的治疗过程中没起到作用呢?(两者之间的转换)不产生一点拖延。
大家可以看到在这个治疗过程中，马上转换的是两种不同的极端：一种是牺牲者、被害者,一种是施害者,而在精神病里面我们会经常把这种症状看为被害关系妄想。 （分享）