《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》发布！CGM更新引关注
近年来，血糖监测的方法不断向便捷、准确、微创及无创的方向发展，国内外在血糖监测领域尤其是持续葡萄糖监测（CGM）的临床研究成果日益增多。2021版指南是在上一版（2015版）指南基础上结合新技术、新证据修订和更新而来，对临床各种常用血糖监测方法新增推荐要点，使读者一目了然；其中，CGM章节内容更新备受关注。
一、血糖监测是糖尿病管理的重要内容，快速了解各种血糖监测方法推荐要点及特点
2021版指南指出，血糖监测是糖尿病管理的重要内容，血糖监测结果可以反映出糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案[1]。
2021版指南分章节介绍了临床常用的5种血糖监测方法，不同于旧版指南的是，其在每一章节起始处均列出了要点提示，并标注了证据级别（分为A、B、C）。证据级别A为证据基于多项随机对照试验或Meta分析；证据级别B为证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验；证据级别C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果[1]。
01
毛细血管血糖监测
毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的即时检测（POCT），是血糖监测的基本形式。
要点提示
SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需行SMBG。（A）
应根据糖尿病患者的病情和治疗的实际需求制定个体化毛细血管血糖监测方案。（B）
毛细血管血糖监测的局限性主要来自血糖仪检测技术和采血部位的限制，包括对采血部位局部循环差的患者不适用、针刺采血造成疼痛等。2021版指南新增了对无创葡萄糖监测技术如近红外、红外、拉曼等光谱技术的介绍，但同时也指出目前仅少数仪器获得上市许可，且其准确度及与血糖数值变化的延迟性是临床应用面临的最大挑战。
02
糖化血红蛋白（HbA1c）
HbA1c可反映过去2~3个月的平均血糖水平，是目前评估糖尿病患者长期血糖控制状况的公认标准。其主要局限性为检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映低血糖风险，也不能反映血糖波动特征。
要点提示
糖尿病患者在HbA1c未达标前应每3个月检测1次，达标后可以6个月检测1次。（B）
HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）
03
糖化白蛋白（GA）
GA可反映患者近2~3周内的平均血糖水平，是评价患者短期血糖控制情况的良好指标；但其检测准确度受合并某些影响白蛋白更新速度疾病（如肾病综合征、肝硬化等）的影响，且不能精确反映血糖波动特征。
要点提示
GA反映短期内血糖变化较HbA1c敏感，是评价患者短期血糖控制情况的适用指标。（B）
04
1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）
血清1,5-AG可准确而迅速地反映1~2周内的血糖控制情况，尤其对餐后血糖波动的监测具有明显优势。但1,5-AG在糖尿病筛查、监测中的证据尚不充分。
要点提示
血清1,5-脱水葡萄糖醇可以作为辅助的血糖监测指标。（B）
05
持续葡萄糖监测（CGM）
近年来，CGM的发展日新月异，特别是新型CGM系统的出现使得CGM的优势为越来越多的医患所了解和接受，具有良好的临床应用前景。
要点提示
CGM可以发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖。（A）
葡萄糖在目标范围内时间（TIR）是评价糖尿病患者血糖控制水平的新指标。（B）
下面就对2021版指南关于CGM章节的更新内容进行详细解读。
二、在CGM章节，2021版指南纳入新技术/新指标，明确CGM分类、临床优势及应用
CGM是近年来进展最快、成果最多的血糖监测技术，因而2021版指南对CGM章节进行了大幅度的内容更新。
明确CGM系统三大分类，
扫描式CGM被正式纳入
2021版指南指出，CGM系统根据其技术及使用特点，可分为回顾性CGM、实时CGM和扫描式CGM。其中，扫描式CGM是较上版指南新增的一大分类。
回顾性CGM
又称盲式CGM，需在监测结束后下载相关数据方可进行分析，这一特点避免了监测期间医患对血糖进行过多干预，能较客观反映日常血糖情况，因此回顾式CGM是开展CGM相关临床研究的重要手段[1]。
实时CGM
特别适用于血糖波动大、低血糖风险高者，尤其是反复夜间低血糖、无感知性低血糖的患者。目前临床获益证据主要限于使用胰岛素治疗的糖尿病患者，尚无证据支持实时CGM对单纯生活方式干预或口服降糖药物治疗的糖尿病患者具有改善血糖控制作用[1]。
扫描式CGM
扫描式葡萄糖监测可以连续14天监测，无需指血校正，免去了频繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖监测的依从性[1]。
除1型糖尿病（T1DM）外，目前已有大量研究证实扫描式CGM可为广泛2型糖尿病（T2DM）患者带来多重获益，包括显著降低HbA1c、降低糖尿病急性并发症/住院率、减少低血糖风险以及提高治疗满意度等[2-7]。一项RCT研究纳入101例使用每日多次胰岛素注射的T2DM患者，结果显示，应用扫描式CGM监测10周患者HbA1c降低0.82%，显著优于常规对照组（0.33%，P=0.005），同时治疗满意度更高[2]。两项大规模真实世界研究一致证实，接受口服药物或GLP-1类药物治疗的T2DM患者，应用扫描式CGM 6个月后HbA1c平均降幅度达0.9%~1.56%，且基线HbA1c水平高者获益更明显[3,4]。一项多国多中心RCT研究纳入接受胰岛素治疗的224例T2DM患者，结果证实，6个月时扫描式CGM组患者低血糖（<3.9 mmol/L）时间较SMGB组减少43%（P=0.0006）[6]；患者继续应用扫描式CGM至12个月时，低血糖（<3.9 mmol/L）时间较基线降低50%（P=0.0002），夜间低血糖减少52%（P=0.0002）[7]。
详细指导CGM临床应用，
新引入血糖监测新指标TIR
2021版指南对CGM的临床应用进行了详细阐述，包括患者教育与培训、对动态葡萄糖图谱（AGP）的解读、以及CGM标准化报告核心参数等。其中，特别对血糖监测新指标TIR进行了介绍。TIR指24 h内葡萄糖在目标范围内（成人非妊娠状态通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比（%）。目前推荐大多数T1DM/T2DM患者的TIR控制目标为>70%，同时应强调控制目标的个体化（表1）[1]。
表1. 成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者TIR、TBR及TAR推荐控制目标值
三、结语
2021版指南最后总结，血糖监测是糖尿病管理不可或缺的部分，目前常用的血糖监测指标各有所长，所反映的血糖内涵不尽相同，不能相互替代（表2）[1]。
表2. 常用血糖监测方式的特点及临床应用
应根据患者临床状况合理选用监测方法，并将不同监测手段进行有机联合、取长补短。其中，包含扫描式葡萄糖监测在内的先进CGM技术已成为传统监测方法的有力补充，医患接受度越来越高，具有广阔的临床应用前景。
参考文献
1. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(10): 930-942.
2. Yaron M, et al. Diabetes Care. 2019; 42(7): 1178-1184.
3. Miller E, et al. Poster presented at ADA2020 [84-LB].
4. Wright, et al. Poster presented at ADA2020 [78-LB].
5. Bergenstal, et al. Poster presented at ADA2020 [69-OR].
6. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(1): 55-73.
7. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(3): 573-586.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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