(1)许家栋《纯经方一剂知医案系列》 一

一、十天血痢一剂而止徐x伟，男，31岁。20100311大便便血（纯鲜血块）十天，先便后血，日七八行。面色晄白，乏力，无寒热汗证，无头晕头痛，喜热饮，无泛恶，纳尚可，溲可。静滴抗生素治疗十天无效，后三天在静滴的同时服用当地中医开的中药，亦无疗效。势渐急迫，乃由其兄陪同来诊，诉昨夜便血五六行。脉弦滑，舌淡红嫩苔薄滑。六纲辨证：太阴阳明方证：黄土汤处方：黄土汤（赤石脂代黄土）+理中汤（干姜炮制）赤石脂120炮附子30生白术30炙甘草30黄芩30阿胶30（烊）生地30白人参30干姜（炮）30四剂。二诊：翌日上午，患者自己骑摩托车驮岳母来为其岳母求诊。诉服药一剂便血即止。今天（20100320）其妻陪同其岳母二诊，诉丈夫便血痊愈，已经开工忙碌去了。二、外感纠缠一月余 一饮经方解痛苦许X龙，男，64岁，20100312。患者自新年之日即患感冒，初两日自服感冒药无效，即行静滴治疗，累计静滴已达十四天（药物不详），仍未痊愈，乃来诊。刻诊：入暮即身冷发热，肢节痛，夜卧汗出，身冷而腿热，咳吐白粘痰量多；口干多饮，饮热水；纳呆，头晕，两便尚可。刻诊（上午九点）测腋温36.9摄氏度。脉弦滑，舌红嫩苔白腻。六纲辨证：厥阴中风+少阴中风+太阴饮证方证：柴胡桂枝干姜汤 桂枝加附子汤为主处方：柴胡桂枝干姜汤+柴胡桂枝汤+桂枝加附子汤+苓甘五味姜辛夏杏汤柴胡80桂枝30干姜30 黄芩30天花粉40牡蛎20炙甘草20生旱半夏30白人参15生姜30 大枣30 生白芍30 制附子30茯苓30 五味子30 细辛30 杏仁30三剂。二诊：一剂后即已不身冷发热肢痛汗出，三剂服完，已经痊愈。患者素来感冒后会遗有顽固性咳嗽之症持续较长时间，这次咳嗽也基本消失。1、临床要先辨六纲，再辨方证药症，这样才能丝丝入扣用经方，也能避免出现时方思维用经方的弊端，药是治病的基本组成部分，但是用经方是最后才考虑到药上的，仲景明言，辨病证脉并治，但是往往是六纲和方证对应了后，药症自然而然的就相牟和了，所以最后这部分脑细胞往往就会省下来的；2、纲证——本案用到了柴胡桂枝汤是因为有个太阳少阳中风的夹杂；3、方证——合方里有两个主干—桂枝汤去对应本案中厥阴中风中内涵的四个中风证（太阳少阳太阴少阴中风）；柴胡汤对应半表里半虚实半寒热之半证，而其中的人参是补胃气津液的不可或缺之品；4、药症——瓜蒌根治的是偏于阳明热为主的口渴，牡蛎治的是偏于水饮阻滞的口渴，人参治的是偏于津液不足的口渴，虽然都能治渴，内涵各有不同。问：有几处请教：一、细究此例患者的临床症状与舌脉特点，一定需要如此重剂？二、分量不轻的黄芩、天花粉、白芍、牡蛎是针对哪里（咳吐白粘痰量多）？如果是饮中夹热，是石膏还是花粉？三、细辛30克，适时暂用可，老年人如果同时又存在脏阴不足（舌红嫩苔），会此证减彼证起否？四、寒热错杂、寒温并用时，大剂杂投，须虑其相互斗争相互抵消否？正气病气药气三者如何调而适之？（从乌梅丸可测）一点想法：阴阳错杂，寒热并存，虚实兼夹，为了避免各行其极与正气能否御药，临床是否考虑“量其正气而使药”？答：一、一切以中医眼去看，不要以为外感就轻，糜烂性胃炎就重（可以用这一系列之下一医案说明），岂不闻治外感如将乎？更何况此案之老人外感缠绵已逾月余，且有诸多并发症候。外感月余，静滴近半月，病情更进，西医西药也不都是吃素的吧，非顽疾岂至如此欤？用中医眼来观看，脉证合参，脉弦滑，舌红嫩苔白腻，症虽重而非一概虚象也，饮滞燥相兼，多纲合病，而合病需合方，非合方大剂不足以胜病，否则病重药轻，疗效不明，疑虑之间，病情更进。二、黄芩清少阳热，天花粉清热润燥生津，芍药和营通滞去热蠲痛，牡蛎清热除饮通滞止渴；饮中夹热，也要看这个热是偏于哪纲，石膏是阳明实热外证之药，而此证之热，是偏于少阳热与太阴少阴诸阴纲夹杂，饮滞燥相兼，既无阳明外实，用石膏无益。且此证除了饮热还伴有燥证，天花粉润燥化痰之功必不可少。三、关于细辛的用量，还真有个渊源，行医伊始，我也遵循教科书细辛不过钱之说，当时一年购进细辛不过数斤而已，自从跟随刘志杰恩师学习六纲经方以来，眼界开阔了，对药的把握也更知性了，现在一年细辛用量数百斤，得效的顽疾俯拾即是。略举印象较深的数例；1、一个多年心脏瓣膜病患者，二尖瓣三尖瓣主动脉瓣关闭不全，喘满咳痰带血水肿，用小青龙汤真武汤桂枝茯苓丸等合方，细辛30克，服用了两三个月左右，症状改善较好，再行多普勒检查，主动脉瓣（或者是三尖瓣，这个一时还记不太清了，但是肯定不是二尖瓣）已经可以闭合。2、今年有两例晚期肺癌患者，皆服用了含有30克细辛的经方合方，一个是从一月份服药到四月份，这个患者当时已经有恶液质表现了，卧床不起，并且骨转移了，疼痛，活动受限，他本人也是医生，儿媳也是医生，其家族平时与我交好，服用了几个月的经方后，病情得到了控制，虽然也是浑身不舒服，但是能踉跄着出来见见光，食欲虽差但还吃得进去，至今还生存着。另一个是青岛的一位患者，咳血，不能左卧，左卧则喘憋欲死（肿瘤压迫肺门），服药三个月后（最初半个月每剂药细辛20克，以后细辛加为30克），喜告已可以左侧卧位矣！目前还在继续治疗中，而这个症状的改善说明肿瘤已经有所变化了。3、几年前，一位哺乳期妇女得了格林巴利综合症，住院用那种很贵的胸腺肽治疗了二十多天，每天花费一两千元以上，并且医生告知这种病的预后和一些死亡率等，包括不可预知的呼吸肌麻痹等，主张患者去上级医院转治（呼吸机有的用）；患者于是出院寻求治疗，患者的家族有几个疑难病是我治好的，并且患者本人与我是同村，因此一定要求来死马当作活马医，我起初也是很为难，毕竟这是个凶险的病，以前也没有治疗经验，但是患者的哀求与信任使我没有推脱的理由，毕竟扁鹊所言的六不治这患者一条也没占。于是我提出制定一个中医的治疗方案，随时观察，一有加重的迹象就马上去专业性强的医院救治，患者理解并接受了。于是我才放胆用中医的眼光去辨治，细细思辨，其实这就是风痱证也，身体不能自收持，口不能言（言语变声骞涩），冒昧不知痛处，拘急不得转侧，于是用续命类方合方（当然少不了细辛），配合针灸，病情日渐好转，共治疗四五个月左右，康复的非常理想。所谓的后遗症就是一侧肢体感觉气力不如健侧而已。四、大论曰：观其顺逆，知犯何逆，随证治之问：家栋兄，请教一下少阴中风和厥阴中风的表现？答：少阴中风身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。厥阴中风厥阴中风，汗出恶风，或但头汗出、但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，脉沉弦。摘自恩师刘志杰先生《《金匮增补》师承课堂实录》p32-33问：麻烦指点迷津。还有厥阴中风能不能再给讲详细一点，我天生愚钝，还是没有明白。谢谢答：厥阴中风《伤寒论》的可见条文是168、厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。只说结果没说表现及过程，刘师根据厥阴篇的实质和少阳中风的症候补入了“厥阴中风，汗出恶风，身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，或但头汗出、大便硬，但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。”的纲证。少阳和厥阴，一个是阳的半证，一个是阴的半证，而厥阴中风的实质就是是阴的半证，而较之本病更偏于表一些，相对于少阳中风来说更偏与阴的表现为主一些。所以《伤寒论》的预后判断就是——厥阴中风要是脉象微浮，是病邪从阳表渐解之徵，阴病转阳，是人体正气恢复之象，而不浮者，病位尚在阴，所以未愈。三、失魂落魄一年 四剂真武而安何x环，女，59岁。20100318.患者一年前路遇歹徒抢劫，因惊吓过度而致心慌害怕，精神紧张一年。最近一周又添身颤肢抖；来诊时给人一种失魂落魄的感觉，神情慌张，身体颤抖以上肢为甚，眼中含泪，眼神游移不定，不停的打量四周和别人的神情。问诊需要家人补充，主诉害怕，思虑时更甚；头晕，纳呆食少，大便两日一行，干燥。无口干口苦，多饮饮热水，夜间饮水多则多尿。颧色红滞。无寒热汗证，无腹痛腹胀。脉弦细，舌淡红暗苔白腻。六纲：太阴水饮动经+阳明轻症方证：真武汤处方：真武汤生白术20制附子30生白芍30生姜30茯苓30四剂。二诊：今日复诊，与上次神情判若两人，已不颤抖，神情恍惚慌张基本消失，害怕感大减，头已不晕，颧红消减，纳增，大便已不干燥。脉细，舌淡红紫苔白腻。原方续进。问：哪些方面体现在真武汤方证？答：临床使用经方，初级阶段是根据条文证去套经方，高级阶段是深入到方证的实质去活用经方，比如本案，其中的一个思路就是抓住了“水饮动经”这一真武汤的方证实质之一去施治的。《“一剂知”纯经方医案系列》四、纯经方排石《“一剂知”纯经方医案系列.纯经方排石》胡x苍，男，61岁。20100725.因膀胱结石在当地服中药三个半月，始终有几块不能排出。纳呆，乏力，口不干不苦，因医生安排而有意多饮水，饮热水及茶。无腹痛腹胀。前服排石药经常腹泻，近日停服大便可，小便无力感，小便不利，时时尿终止，尿赤。无头晕头痛，无泛恶，晨起睑肿，面色晦暗微浮，腿部按肿，神色疲惫。心慌，无怕风冷，无汗，无心下痞，腰微痛，饥饿时身颤，有脑栓塞病史，右手尚麻，眠可。脉沉右尺弦滑独大,舌淡红嫩水滑苔白腻薄。彩超摘要：膀胱充盈欠佳，内可见数块大小不等的强回声光团，大者约为1.0x0.8cm.后方伴声影，随体位移动，输尿管未见明显扩张。六纲：太阴少阴阳明方证：真武汤 猪苓汤 五苓散处方：真武汤 猪苓汤 五苓散生白术20 制附子30 茯苓30 生白芍30生姜30 猪苓10 泽泻15 滑石15 阿胶10（烊）水煎服五苓散10 冲服 15剂 （外市患者，路途较远）。服药第二天电话告知腰腹疼痛明显，嘱其多饮暖水，适当跳跃。第三日开始肉眼可见排石，排石后即已不痛。目前还在服药中。尚未行B超复察。伤寒》全书，以阴阳学说的三阴三阳立法，对疾病按照表里虚实寒热，以及半表里，半虚实、半寒热等进行规律性分类，辨证过程中，注重由病入证，由证求方，继而细辨药症，于高级的方证辨证中，参合药症，对方剂进一步严格配伍加减，以达到最佳疗效。书中立举了六大疾病总纲，复以方证药症为目，罗列诸治法要。现把六大辨病提纲，系统归纳整理如下，可以作为提纲挈领的入门：一、太阳病总纲1、太阳病太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。2、太阳伤寒证太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（无汗）麻黄汤类为主。3、太阳中风证太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。（有汗）桂枝汤类为主。4、温病鉴别太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（阳明病范畴）二、少阴病总纲1、少阴病少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。2、少阴伤寒少阴之为病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐。麻黄附子甘草汤类为主。3、少阴中风身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。三、阳明病总纲1、阳明病阳明之为病，胃家实是也。2、阳明中风身热汗自出，不恶寒，反恶热，烦躁口渴欲饮水，脉洪滑。白虎汤类为主。四、太阴病总纲1、太阴病太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。2、太阴中风太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠，其人清涕出，发