曹炳章论秋瘟

　·对于戊午年秋瘟发生之病原，曹炳章认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度来考虑。

　　·秋瘟之发病机理，乃夏暑伏于里而发，秋温伤于表而感，各伤其本脏，故总不外夏暑与秋温两端。

　　·秋瘟之诊察，曹氏在“秋瘟之诊断”一章中指出，中医虽缺显微镜等检查，但通过辨唇舌、察脉象、验便溺等方法，亦可决其生死。

　　曹炳章（1878—1956），字赤电，浙江鄞县人，近代著名中医药学家。曹氏临证五十余载，医术精湛，经验丰富，疑难危症，经治多效。关于秋瘟一病，曹氏著有《秋瘟证治要略》，此书针对戊午年（1918年）秋所流行的瘟疫而撰。曹氏云：“大抵前贤著书，原为救当时之偏，假如治湿疫之书已多，今年适患热疫时，著热疫之书，以补其不备，倘如明年春夏多雨，夏患湿疫，则吴又可之法，犹可采用，今年治疫之书，犹不适用也。”所言甚是，其撰是书大抵此意。是年之疫，属燥属热，用药宜凉宜透，不适吴又可温燥升散治湿疫之法。然有些医生仍偏从温散，以致误人性命者，占死亡之半数。曹氏目睹心伤，故不厌烦琐，详列条目，将自己临床治验各法悉载书中，并对秋瘟之定名、病机、诊治、鉴别和预防等一一阐述。今将其主要观点与诊察治法介绍于下。

主要观点

　　阐病原不离天时人事

　　对于是年秋瘟发生之病原，曹氏云：“有关于天令空气酝酿者，有从起居饮食不洁者。”认为主要从天令时节运气与起居饮食卫生两个角度来考虑。前者为天时，后者属人事。

　　是年岁在戊午，阳明燥金在泉，下半年燥气主令，大暑至立秋，反令凉燥，秋后至白露，烈日酷暑，天旱不雨，河枯井涸，空气干燥闷热。夏应热反凉，秋应凉反热，初秋热伏于内，至秋尽，由凉风无雨转寒，时有骤寒骤热，以致暑热内伏益深。此为天时之反常也。人事者，贫苦之人在烈日下工作，常赤身于晒热之浊水河流中浸洗，容易感受暑热之毒。更因天燥无雨，则饮秽浊河水及池潦停蓄污水，或饮食不洁而受疫。另有患疫病人屎秽之衣物洗于河中，再有旁人淘米洗菜，以致传染者亦不少。况患疫之后，又有蚊蝇等虫之传染，亦疫病蔓延之原因。此为人事卫生之不洁也。正如曹氏所云：“此皆关于天令反常，公众卫生不守，个人卫生失调，互相厉阶，所以酿成瘟疫，流行遍地。”

　　释病理不外夏暑秋温

　　秋瘟之发病机理，乃夏暑伏于里而发，秋温伤于表而感，各伤其本脏，故总不外夏暑与秋温两端。鄂医命之曰秋瘟者，亦因其为秋燥新感，温暑内发也。曹氏认为，瘟即温也，为热之始，故亦承之。

　　曹氏历引前贤之言以释之。周克庵名秋瘟曰暑风，即藏疫疠于内。章虚谷言：“一人受之，则为暑风；一方受之，则为疫疠。”张石顽指出，时疫之邪，从湿土郁蒸而发，污秽之邪，随日光蒸腾，譬如瘴雾之毒，人接触之，多从口鼻吸入。俞惺斋认为，清浊之邪，各从其道。清邪从鼻而入阳，浊邪从口而入阴。在阳则发热头痛，项强筋挛；在阴则足膝逆冷，便溺妄出。章虚谷说：“暑燥为天气，系清邪；风寒为地气，系浊邪。故中暑燥之清邪，是秋深初伤凉燥，适值夏月发泄之后，暑从上受，燥从上伤，均是肺气受病。”指出暑燥之受病部位，并认为当治以辛凉甘润之品，慎勿以为风寒而用苦燥之药以耗竭胃液。最后，曹氏总结道：“盖暑邪伏内，温燥感外，皆在上焦，皆为热邪，此辨病理之要旨。”同时还要参合之前所论之病原，则可使“治理益明矣”。

　　辨现症总在疫与非疫

　　为提高秋瘟之治疗效果，曹氏于书中特列“秋瘟现症之鉴别”一章，将秋瘟各证之局部症状，与非疫证之相同症状，详加辨别，以鉴别其异同，从而得见疫证之真相，以便立法施方。由此足见曹氏之用心良苦。

　　曹氏分列局部各症状凡二十四例，包括头痛、恶寒、发热、膈满、胸闷、自汗、肢冷、呃逆、呕吐、咳嗽、烦躁、谵语、鼾睡、不寐、目赤、口渴、口秽、鼻嚏、鼻衄、鼻干、鼻扇、气促、气闭、妊娠等。其对每一症状的病机都阐释颇详，清晰明了，便于确立治法，处方用药。此处不一一详述，仅就妊娠一例介绍如下。

　　妊娠患疫，较为特殊，亦很棘手，盖母体与胎儿二者均须顾及也。曹氏对此治疗颇有见地，如云：“凡妊妇病疫，热轻者，以保胎为要；热重者，以清邪为先。盖母之于胎，一气相连，胎赖母血以养，母病热疫，如灼热神昏，舌绛或焦黑，是毒火蕴于血中，母之血即毒血也。苟能亟清其血中之毒，使毒轻热退，则胎自安矣。须知胎热则动，胎凉则安。若执犀、羚、紫雪为动胎不用，任其疫火炎炎，甚至舍病，以轻剂保胎而敷衍，非但不保其胎，实则速其母死也。……至于产后，以及病中适逢经至，当可类推，若泥产后与经期，禁用寒凉，亦误人性命矣。”所言确凿，医者当知，庶不致夭枉人命也。

　　设预防无非未病临病

　　曹氏认为，秋瘟蔓延之际，已病者，当急需治验良法；未病者，则必须谨慎防之。故其列未病与临病预防之法于书末，以期人人皆知，如此则秋瘟之病，庶几可绝迹矣。

　　未病预防

　　曹氏列举了食物、饮料、衣服、居室四类。食物者，曹氏认为秋瘟病发时无病之人，宜常食生萝卜、雅梨等凉化之物，但不可过量。平时宜多吃荸荠、甘蔗、绿豆、菠菜等植物品，少食猪、羊、牛、鸡等动物品及一切油腻食物。宜戒纸烟及水旱烟，盖其中含有毒质，易助长毒火上焰。

　　饮料者，宜饮用流通之河水、井水，须滤净煮沸。不流通之河水，与池潦停蓄之水，及水污秽变色和井水近阴沟便所者，皆不可饮。曹氏提出，在时疫流行之时，可将白矾二两、小黑豆二两、雄精一两放入绢袋中，缚定浸入缸内，能解水毒、辟蛇虺，或浸降香以解水毒。

　　衣服者，疫气流行之时，宜经常洗换衣服被褥。衣服宜宽松，不宜过紧和过暖，否则容易导致出汗，而使汗孔疏漏，感触外邪。

　　居室者，皆须打扫洁净，晴朗之日，宜开窗通风日晒。时疫流行及天气潮湿之时，宜于室内焚降香、大黄、苍术、茵陈之类，以解秽毒。但不可近病人之卧床，以免增其燥热。

　　临病预防

　　若家中有患疫病之人，则须预防其传染。曹氏介绍了隔离法与消毒法两种方法。

　　隔离法者，未病之人不可与染疫病者接近，必须另床及离居别室。患疫人食余之物，切勿食之。如要进入患疫之地，或去患疫死亡之家送殓，必须远隔数丈，身上宜备有川椒、樟脑、雄黄、大黄等辟秽之物。若须接近料理者，须以川椒末或雄黄末，时涂鼻孔，防止传染；结束后，则以纸探鼻孔，力求得嚏，使秽气病菌随嚏而出，不入内脏。

　　消毒法者，凡患疫之人用过之物品，如痰盂、便尿器，及毛巾、碗筷等物，必须用石碳酸水及石灰水洗涤。所居房屋之地板窗户等，皆须洒扫干净。所吐之痰及所泻之粪，应加以石灰粉或碳酸水，倒至空旷人迹罕至之处，埋入土中。若患疫而死者，其断气时，要用丝棉掩其口鼻，以防传染他人。

诊察特点

　　秋瘟之诊察，曹氏在“秋瘟之诊断”一章中指出，中医虽缺显微镜等检查，但通过辨唇舌、察脉象、验便溺等方法，亦可决其生死。

　　伏热外感辨唇舌

　　曹氏云：“舌者，心之苗也。胃肠有病，无不显现于舌，故舌质绛淡，以辨伏热之重轻；舌苔厚薄，以判外感之多少。”指出可以通过舌象来判断伏热与外感之病情。若无形暑热伏于内，凉燥感于外，初病之时，舌质淡红、尖独红绛，中根苔色白滑。若用辛凉轻透之剂使凉燥之邪先后外解，而舌反转为纯降之色，此乃表邪已解，伏热外达，自里出表之象。继用清泄营热之品，使舌之绛色消退，则病亦痊愈。若暑夹痰湿，深伏于内，初起往往舌无苔垢，迨邪出血分，由气分而化，苔始渐平。其伏邪重者，初起即舌绛咽干，大清阴分伏邪之后，则必厚腻黄浊之苔渐生。更有邪伏过深，不能一齐外出者，虽治之中的，然苔退舌淡之后，过一二日，舌复干绛，苔复黄燥。此为曹氏辨伏热为疫之舌也。

　　唇者，脾之华也。如《素问·五藏生成》说：“脾之合，肉也；其荣，唇也。”若疫病之口唇焦紫青肿者，为火炎土燥也，缘由热毒困于中焦；若紫绛而裂，或唇肿齿黑，口臭异常，则为险象也。此等皆为曹氏于临床阅历而验证之，参考价值不容轻视。

　　热毒浅深察脉象

　　余师愚云：“疫气之脉，多数。”秋瘟之脉亦不例外，热毒已发扬者，多浮大而数，凉散即可使病霍然；其毒已深者，则多沉细而数，须用大剂清解之品，方可病愈。至于其毒重者，则脉若隐若见或全现，此脉初起间有，而有七八日者亦颇多。曹氏对此做了分析：“医者初认为寒，重用发表，先伤其阳，表而不散，继之以下，再伤其阴。不知疫热乃无形之毒，病形虽似大热，脉象细数无力，所谓壮火食气也，而以硝黄下之，猛烈热毒，焉有不乘虚而深入耶？怯弱之人，不为阳脱，即为阴脱，气血稍能驾驭者，亦必脉转沉伏。”指出是因医者误治而致，后学须引以为戒，不可不察也。

　　毒火上下验便溺

　　曹氏认为，便溺之状况亦可反映秋瘟之病情。秋瘟初起，大便多不通，缘由热毒上冲犯肺，煎熬津液，大肠枯燥不润，治宜增液润燥，宣布肺气，或用蜜煎导法。若毒火下泄者，则易成自利，而此自利与伤寒之太阴自利迥异也。后者为脾虚，多表现为腹不满；前者则为热逼津液，下注大肠，邪热不胜谷也，多表现为胸闷腹满。二者须于临证时加以仔细辨别，毒火下泄之自利用药不可再误，否则危矣。如曹氏云：“此证已危，用药再误，必不救矣。”若自利神昏，脉沉郁，身不大热者，是火甚正虚致泻，为危候也。若热毒已退，便溏不止，则为脾肺之气虚，治当保肺理脾，不可再用温燥之剂也。

治法举要

　　秋瘟之证治，曹氏首论纲要，次列治法，自初起至善后，从顺传到逆传，加之误温误下等各症及治法，皆有所阐述，计二十八条。此处不便一一罗列，故选其要者介绍如下，以供参考。

　　卫气营血，法之纲要

　　秋瘟治法之总纲要领，曹氏对叶天士之卫气营血辨证颇为倾心，如其云：“余谓大要治法，当分卫气营血。”

　　邪在卫分者，初起发热恶寒，汗之可也，治宜辛凉轻解，方如银翘散、桑菊饮、翘荷汤之类最妙。若已入气分者，不恶寒而恶热，小便色黄，则宜清气分热，然又不可寒凉过滞，以令邪不外达而内闭。若邪入营分，则多脉数舌绛，此时犹可透热转气，治宜犀角、羚羊角、玄参之属。若邪深入血分，则舌深绛，烦躁不寐，谵语，当治以鲜生地、丹皮、赤芍、紫草等凉血散血之品。此等治法正如叶氏在《温热论》中所言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫，汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”

　　肺卫心营，辨而治之

　　心肺二者，同处上焦，肺卫受邪甚者，难免影响心营。因此，秋瘟中肺热壅盛侵逼包络与热邪深陷营分二证当须辨别。如曹氏在治法之第二条云：“太阴秋瘟，服前剂（辛凉清解饮）后，外邪已减，伏热外达，但热不寒，咳呛，痰涎稠腻，喉微痛，目赤多眵，舌绛无垢，烦渴胸闷，寐则自语，醒则神清，此系伏热外达，非热邪内陷。”认为此证类似犀角地黄汤证和白虎汤证，然又不可用此二方治之。究其原因，缘由肺卫与心营甚近，伏热外达，肺热侵逼包络，致有是证，然其邪仍在肺卫，而非深陷营分。曹氏指出，可以通过神志昏昧与否来辨别二者。邪在肺卫，多神醒而不昏昧；邪在营分，多神志不清，昏昧不醒。

　　治疗上，曹氏曰：“若遽与犀角、地黄，无异开门揖盗；或已昏蒙窍闭，人事不清，西（犀）羚并半（牛）黄清心，紫雪、至宝亦不在禁例，随证酌用可也。至白虎证，必须见脉洪大，自汗口渴，舌黄滑，可以服之，倘用不合法，恐肺经之邪无出路，以致下迫大肠，而为下痢也。”指出邪在肺卫，不宜犀角、地黄，而昏蒙窍闭、人事不清等邪陷营分之证，则可用也。另外，亦不宜白虎汤治之，恐致下痢。并认为条文之证留恋手太阴者居多，故用药当清宣解之，不可妄用苦温苦寒沉降之品。宜辛透双解饮治之，药用鲜生地、广郁金、瓜蒌皮、桑叶、连翘、焦山栀、鲜芦笋、鲜竹叶。鼻衄者，加鲜茅根；热毒重者，加鲜大青叶、人中黄，或金汁水。

　　辛散误用，多致斑疹

　　曹氏在“秋瘟之证治”一章中多次强调治疗秋瘟慎用升提辛散之药，认为“用药当以降泄开逐，非升提温散所宜”。其针对俗医所云的“防其内陷，妄用升提”说道：“不知内陷，乃邪入营分，非真气下陷可也。”关于斑疹之发，曹氏云：“夫善治瘟者，原可不必出疹，多误用辛散刚燥太过，气受其灾，而移热于血，岂非由误药造就斑疹乎！”指出秋瘟发斑出疹之缘由。

　　至于辨斑疹之情，曹氏参余师愚论斑疹法亦有所述。察斑疹者，以形之松浮紧束为凭。若形松活浮于皮面，或红或赤，或紫或黑，乃毒之松活外见者也，虽有恶症，不足为虑。若形紧束有根，如履透针，从皮里钻出，此毒之有根锢结者，为险症矣。疹色之辨，红而活，荣而润，敷布洋溢，为疹之佳境。淡红有美有疵，色淡而润者，为色之上。淡而不荣，或娇而艳，干而滞，为血之最热。深红者亦血热之象，凉其血，则转淡红。色艳如胭脂，为血热之极，须大用凉血，使其转深红，继转淡红。紫赤如鸡冠花而更艳者，为火之最甚，不急凉之，待其变黑，可服清瘟败毒散加紫草、桃仁治之。疹后多有细碎如粟米者，色红谓红砂，色白谓白砂，是余毒尽透，最美之境，愈后脱皮也。斑疹各自之治法，曹氏概括道：“斑为肌肉之病，故治以化斑汤及透斑汤，以专治肌肉。疹系红点高起，为血络中病，故主芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血，其邪即解。”

　　丸丹治闭，各有所宜

　　秋瘟之证，多有热伏营血，神昏谵语者，现为内闭。曹氏惜时医治内闭，“用丸丹急救，往往不辨凉燥，随手便用，甚至有将戈半夏以治热厥热闭者”，殊不知戈半夏中有肉桂，善治寒湿之痰，非治热甚动风所酿之痰也。因此，其列出丸丹各自治闭之所宜，以使医者明了。

　　热甚痰闭者，治宜至宝丹等凉开之类；风痰护心包，痰鸣不语如尸，舌苔白腻或黄者，治宜苏合香丸；肝风酿痰，乘护心包，神识迷离者，治宜叶氏牛黄清心丸；湿浊秽恶，痧毒滞血，肢厥脉伏者，治宜太乙紫金丹，轻者可用资金片；脾胃湿热，秽浊化热，内蒙包络，神识沉迷者，治宜叶氏神犀丹；心胃热重，侵犯包络，神志时清时昏者，治宜万氏牛黄清心丸；元神大虚，邪热已轻，虚热煽痰，心神迷离者，治宜局方牛黄清心丸；灼热神昏，热毒内陷心宫者，治宜安宫牛黄丸；热毒瘀血，互塞心包者，治宜犀珀至宝丹；温暑热毒，内攻心包，神昏撮空者，治宜王定清心丸，轻者可用局方紫雪丹。（陈永灿 马凤岐 浙江省立同德医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）